32. Осторожное "выдаивание" содержимого переполненной кишки в аборальные ее отделы троакара.

Если в серозном покрове толстой кишки образовались дефекты от перерастяжения (трещины), то обязанность ассистента-своевременно указать хирургу на каждый из них для наложения серо-серозных швов.

Содержимое перерастянутого органа, как правило, инфицировано, и ассистент должен всемерно оберегать от него операционное поле и операционное белье. Все инструменты и марлю, входившие в контакт с этим содержимым, сбрасывают, а перчатки после завершения данного этапа меняют либо тщательно обрабатывают. Для защиты операционного белья от случайного попадания содержимого часто используют также стерильную клеенку или полиэтиленовую пленку.

Стенки даже опорожненного перерастянутого органа не сразу приходят к норме, хотя и довольно быстро начинают сокращаться, и в процессе операции повреждаются легче, чем стенки неизмененного органа. Венозный стаз во внутриорганных сосудах обусловливает повышенную кровоточивость тканей, и ассистент должен особенно тщательно осушать рассеченную стенку, показывая хирургу при наложении на нее швов все необходимые слои. Затягивая швы, ассистент должен обеспечить надежный гемостаз.

Мышечная оболочка перерастянутого вследствие длительной окклюзии органа, хотя и гипертрофирована, но утратила тонус и вторично истончена. После опорожнения органа тонус его долго не восстанавливается, и он выглядит как дряблый мешок. Калибр внутриорганных сосудов при этом обычно увеличен, что требует их обкалывания или перевязки, а также тщательного высушивания операционного поля. В содержимом такого органа нередко развиваются гнилостные процессы. Опорожнение органа от содержимого требует активных мероприятий - аспирации, "выдаивания" и т. п. В слизистой оболочке развиваются трофические нарушения - изъязвления, которые могут привести к перфорации. Наиболее частым видом такой перфорации является прободение толстой кишки над опухолью. Перфорация может наступить и в момент извлечения органа из живота.

Если при перерастянутом органе в брюшной полости имеется выпот, то даже при отсутствии перфорации он, как правило, инфицирован и требует тщательного осушения.

Гипертрофия стенок полого органа. Такое изменение обычно возникает вследствие компенсаторной гипертрофии мышечного слоя при компенсированной или субкомпенсированной окклюзии, развивающейся как остро, так и постепенно. При этом так же, как и при описанных выше изменениях стенок органа в условиях его перерастяжения, имеют место венозный стаз и расширение просвета внутриорганных сосудов. Увеличивается и артериальная сеть за счет развертывания коллате-ралей. Мышечный слой органа резко утолщен.

Эти изменения предъявляют определенные требования к хирургической технике:

– при рассечении стенки такого органа ассистент должен обеспечить хирургу сухое операционное поле и тщательный гемостаз; при послойном рассечении стенки видимые неповрежденные сосуды вначале лигируют, а пересеченные - плотно прижимают марлей, и последовательно накладывают на них зажимы типа "москит";

– при прошивании стенок органа используют достаточно крепкие нити среднего калибра, которые прочно затягивают, не допуская, однако, их врезания глубоко в ткани, так как гипертрофированный мышечный слой легко прорезывается; узловые швы или стежки непрерывного шва накладывают достаточно часто;

– использование механических сшивателей, скобки которых рассчитаны на стандартную толщину стенок органа, при гипертрофии, как и при истончении его стенок, запрещается;

– наложение вворачивающих серозно-мышечных швов при гипертрофии стенок органа обычно приводит к их прорезыванию, поэтому целесообразно наложение двухрядного шва - слизисто-подслизистого, вворачивающего эти слои в просвет органа, и серозно-мышечного через всю толщу мышц, сближающего эти слои до их соприкосновения поверх первого; при выраженной гипертрофии это целесообразно делать с помощью отдельных узловых швов;

– содержимое полого органа при гипертрофии его стенок также может быть инфицированным, и ассистент принимает при вскрытии просвета органа меры предосторожности, как и при операциях на органе с перерастянутой стенкой;

– после опорожнения органа мышечный слой обычно резко сокращается и конфигурация органа меняется, часто по нему проходят перистальтические волны, что затрудняет наложение швов, проведение прямолинейных разрезов и особенно адаптацию сшиваемых стенок как между собой, так и при наложении анастомозов. Задача ассистента в таких случаях - обеспечить точное сопоставление краев разреза с помощью швов-держалок, а также показывать хирургу перед каждым вколом иглы всю протяженность будущей линии шва, а не только данный ее участок.

Отек тканей. Отек тканей может иметь как воспалительный, так и циркуляторный характер, связанный с общими или местными нарушениями лимфатического или венозного оттока. Последние изменения могут иметь самую разнообразную природу. Сходные макроскопические изменения тканей возникают при их имбибиции содержимым полых органов и выводных протоков - мочой, желчью, панкреатическим соком.

Характерными особенностями таких тканей, определяющими хирургическую технику, являются следующие:

– в отечных тканях хорошо прослеживаются границы органов и проходящие сосуды, что облегчает препаровку и гемостаз, хотя топографоанатомические соотношения могут оказаться и существенно измененными;

– отечные и имбибированные ткани обладают пониженной механической прочностью, что усложняет их соединение, требует выбора шовного материала, определения частоты наложения швов и чувства меры при затягивании нитей. Также надо иметь в виду, что после ликвидации отека объем тканей уменьшается, затянутая нить может оказаться как бы "повисшей в пустоте", и такой шов будет ненадежным.