Задачей ассистента при рассечении отечных тканей является их осушение от выступающей по линии разреза межклеточной жидкости. При наложении швов на отечные ткани ассистент должен, осторожно придавливая их, стремиться уменьшить разрыхленность и увеличить плотность сшиваемых тканей, соблюдая при этом, естественно, разумную осторожность и чувство меры. Чрезмерное затягивание нитей также опасно, так как если не устранены причины отека, то, возобновившись в послеоперационном периоде, он может привести к прорезыванию шва.

К операциям в условиях отечных тканей по технике выполнения приближаются операции, производимые под местной инфильтрационной анестезией. Техника ассистирования при этом не отличается от описанной выше. Введение новокаина как метод "гидравлической препаровки" трудно дифференцируемых слоев тканей и границ органов облегчает их распознавание.

Воспалительная инфильтрация тканей. Практически следует различать плотную и рыхлую инфильтрацию, между которыми существуют промежуточные переходные состояния.

Особенностями воспалительных инфильтратов, имеющими оперативно-техническое значение, являются:

– гиперемия и повышенная кровоточивость тканей;

– объединение в инфильтрате различных смежных тканей и органов, что существенно, а иногда и непреодолимо затрудняет определение их границ;

– увеличение объема инфильтрированных тканей;

– отечность тканей в рыхлом инфильтрате;

– изменение механической прочности тканей;

– инфицирование инфильтрированных тканей.

Степень этих изменений в рыхлом и плотном инфильтратах различна. Она изменяется в зависимости от процессов развития инфильтрата, который может рассосаться, нагноиться, а может постепенно замещаться рубцовой тканью.

Зависит это от множества различных, в том числе этиологических, факторов.

Техника ассистирования при воспалительной инфильтрации тканей отличается следующими особенностями.

Повышенная кровоточивость тканей проявляется не только кровотечением из крупных и мелких, но видимых сосудов. Такие сосуды можно перевязать или коагулировать, хотя в плотном инфильтрате наложение кровоостанавливающего зажима существенно затруднено и кровотечение приходится останавливать путем их обкалывания. При разъединении и рассечении инфильтрированных тканей наблюдается капиллярное кровотечение - ткани "плачут кровавыми слезами", их покрывает "кровавая роса". Для того чтобы хирург мог ориентироваться в таких тканях, ассистент должен постоянно осушать операционное поле. Лучше всего это достигается путем придавливания тканей марлевой салфеткой, которую на какое-то время можно положить под крючок или зеркало, отодвигая им "плачущие ткани" и обеспечивая тем самым хирургу видимость в глубжележащем слое-в дне раны, боковые поверхности которой оказываются, благодаря такому приему, блокированными.

Накладывать кровоостанавливающие зажимы и прошивать кровоточащие сосуды в инфильтрированных тканях надо чрезвычайно осторожно из-за опасности повреждения органов, границы которых в инфильтрате, особенно плотном, могут быть практически неразличимы. Так же осторожно следует затягивать лигатуры и швы - инфильтрированные ткани легко прорезываются нитью, что ведет к увеличению раневой поверхности и усилению кровотечения.

Объединение в плотном инфильтрате смежных органов и тканей в единый однородный конгломерат нередко делает практически невозможным определение границ органов и тем более отделение их друг от друга. Настойчивые попытки сделать это тупым или острым путем, как правило, приводят к серьезным повреждениям - к вскрытию просвета полого органа с последующим образованием стойкого свища, так как зашить такое повреждение не удается, к сильному кровотечению и т. п. Лучше такие попытки не предпринимать совсем. В то же время разделение органов в свежем, рыхлом инфильтрате вполне возможно, хотя и требует определенной осторожности, так как не все участки инфильтрата могут иметь одинаковую степень плотности ("рыхлости"), и повреждение органов здесь также не исключено.

Ткани рыхлого инфильтрата отечны, и хирургическая работа в них имеет те же особенности, что и работа при отеке тканей. Однако даже в рыхлом инфильтрате границы органов и тканей существенно "смазаны", они как бы склеены между собой, прочность тканей понижена, что делает работу значительно сложнее и опаснее, чем при простом их отеке.

Механическая прочность тканей понижена в рыхлом инфильтрате и значительно повышена в плотном. Если в рыхлом инфильтрате разделение тканей осуществляется обычно тупым путем (ребром ладони или пальцем), то в плотном инфильтрате это становится возможным только при помощи режущих инструментов. Об опасности таких действий сказано выше. Ассистент должен ясно представлять себе эти особенности, чтобы своими неосторожными действиями не привести к непоправимым последствиям. При работе в инфильтрированных тканях ассистент должен отграничить салфетками область оперативного вмешательства, держать наготове электроотсасыватель и кровоостанавливающие зажимы. При возникновении осложнений (кровотечение или поврежде¬ние просвета полого органа) ассистент незамедлительно предпринимает необходимые меры. В связи с однородной окраской тканей в инфильтрате вскрытие просвета полого органа может остаться незамеченным, если оттуда не поступает его содержимое. Распознать такое повреждение можно только по форме вывернувшейся слизистой оболочки желудка или кишки (рис. 33). Обычно при небольших по протяженности повреждениях она имеет вид и форму красного или розового «цветка». Ассистент должен внимательно осматривать и осушать разделяемые хирургом ткани, чтобы своевременно заметить повреж¬дение или признаки угрожающего повреждения. К таким признакам относится в первую очередь десерозирование стенки полого органа. Заметить десерозированный участок можно по изменению рельефа обнажаемой ткани — она имеет неровную поверхность, как бы состоящую из мелких параллельных складок, либо параллельную исчерченность. Если поврежден и мышечный слой, то неповрежденные слизистый и подслизи-стый слои пролабируют в образовавшийся дефект, но могут и западать в просвет органа. На такой участок надо немедленно наложить швы, и в дальнейшем ассистент должен тщательно оберегать его от повторного повреждения.

Увеличение объема инфильтрированных тканей также затрудняет ориентировку из-за нарушения типичных топографо-анатомических соотношений, что может привести к тактическим и техническим ошибкам.

Инфильтрированные ткани, как правило, инфицированы. Это само по себе диктует необходимость принятия мер против распространения инфекции. Ассистент отграничивает инфильтрат от свободной брюшной полости и от неизмененных тканей брюшной стенки. В толще инфильтрата могут встречаться отдельные и множественные скопления гноя в виде абсцессов, межкишечных или пристеночных скоплений, вокруг инородных тел. В толще инфильтрата могут располагаться внутренние свищи. Все это определяет тактику ассистента, главной задачей которого при работе в инфильтрированных тканях являются высокая бдительность и готовность к принятию незамедлительных мер при любом осложнении.

Рубцовые изменения тканей. Рубцово-измеиенные ткани обладают высокой механической прочностью, в них могут быть и петрифицированные участки костной плотности, которые не рассекаются ножом. Рубцы бедны сосудами либо вообще их не имеют. Однако если сосуд проходит через рубцовую ткань, то он плотно окружен ею и при пересечении не спадается, что обусловливает сильное кровотечение. Если в рубцовые ткани впаяны стенки органов, то они, как правило, деформированы и разделение их представляет большие технические трудности, а опасность повреждения велика. В толще рубцовых тканей нередко обнаруживаются холодные абсцессы, чаще мелкие вокруг осумкованных лигатур.