Ожирение брюшной стенки вызывает необходимость увеличить длину разреза, что само по себе увеличивает операционную травму.

Требования к технике операции и ассистирования при ожирении понятны из сказанного и во многом сходны с таковыми при диабете.

При ожирении брюшной стенки используют глубокие крючки и большие зеркала.

Подкожную жировую и предбрюшинную клетчатку надо тщательно обкладывать марлей или простынями, защищая ее от инфекции. Также следует защищать от инфекции забрю-шинную и мезентериальную жировую клетчатку. Ассистент должен удалять из раны свободно лежащие частицы жировой ткани. При наложении зажимов и лигатур не следует травмировать без необходимости жировую ткань.

Показания к дренированию возможных скоплений крови и раневого отделяемого в жировой клетчатке должны быть расширены.

Истощение. При истощении жировая клетчатка может практически отсутствовать, что существенно улучшает видимость границ органов, сосудов и облегчает выполнение операции. Тем не менее отсутствие перивазальной жировой ткани требует особенной тщательности при перевязке сосудов, так как они оказываются, по сути дела, совершенно изолированными, и если используется нить большего калибра, чем следует, то сосуд может выскользнуть из завязанного узла. Само по себе истощение сопровождается обычно гипопротеинемией, ухудшающей регенераторные возможности тканей. Это определяет повышенные требования к обеспечению сопоставления краев сшиваемых тканей (ассистент!) и механической прочности шва. Использовать очень быстро рассасывающийся шовный материал при этом не следует. Если истощение достигает значительной степени, то объем операции должен быть минимальным.

Инфекционные заболевания. Хирургические вмешательства при инфекционных заболеваниях всегда являются вынужденными и производятся, как правило, по жизненным показаниям либо в связи с осложнениями самого заболевания (например, перфорация язвы тонкой кишки при брюшном тифе), либо при возникновении острого хирургического заболевания на фоне инфекционного заболевания. Так, острый аппендицит, желудочное кровотечение, ущемление грыжи и др. могут развиться в самый неподходящий момент, в том числе на фоне гриппа, острой дизентерии, при свежем сифилисе и т. п., Помимо существенного увеличения операционного риска, диктующего необходимость предельного сокращения объема операции, каждая инфекция таит в себе различные патомор-фологические и патофизиологические изменения, что по-разному сказывается на механизмах гомеостаза.

Рассмотрим здесь только те общие условия, которые накладывают общий отпечаток на любое оперативное вмешательство. К ним относятся:

– возможные нарушения свертывающей системы крови;

– пониженная сопротивляемость тканей по отношению к хирургической инфекции;

– неблагоприятное воздействие оперативного вмешательства на течение основного инфекционного процесса;

– различные морфологические изменения органов и тканей, связанные с основным инфекционным процессом;

– угроза заражения хирургической бригады.

Часть этих факторов рассматривалась по отдельности выше, часть описана в гл. 4. Их сочетание определяет особенности хирургической техники и техники ассистирования в условиях острого инфекционного заболевания.

Желтуха. При холемии все ткани окрашены в желтый цвет и отмечается повышенная кровоточивость в связи с нарушениями свертывающей системы крови. Такая окраска забрю-ншнной клетчатки может иногда при отечных тканях создавать обманчивое впечатление пропитывания самой желчью.

Повышенная кровоточивость диктует необходимость тщательного гемостаза, без расчета на самопроизвольное тромби-рование мелких сосудов. Этим определяются особенности хирургической техники и задачи ассистента.

Критические состояния. Неотложные абдоминальные операции по жизненным показаниям выполняются в остром периоде инфаркта миокарда, при инсульте, но чаще всего при массивных кровотечениях и травматическом шоке.

Особенности таких операций - их вынужденность при очень высоком риске. Этим определяются требования к хирургической технике, тактике и задачам ассистента, которые можно сформулировать как "минимальный объем, предельная простота и всемерное сокращение продолжительности операции".

Для выполнения таких операций целесообразно комплектовать слаженные квалифицированные хирургические бригады, которые могут работать четко, быстро и нетравматично. Ассистент должен понимать намерения хирурга без дополнительных указаний. Очень важно ограничить объем таких операций только необходимыми действиями, не делая ничего больше и памятуя, что "лучшее - враг хорошего".

При внутрибрюшинных кровотечениях может возникнуть необходимость в реинфузии излившейся крови, и ассистент должен быть готов обеспечить собирание крови черпаком для ее последующего фильтрования, в то время как хирург занимается своим делом.

Выполнение таких операций может быть временно прервано по указанию анестезиолога. Выше (см. гл. 1) указывалось, чем и как заполняют эти паузы.

Критические состояния могут быть связаны также с интоксикацией при перитоните, сепсисе, непроходимости кишечника и т. д.

Работа хирургической бригады в таких условиях должна четко координироваться с анестезиологической бригадой, так как успех операции зависит от ее анестезиологического обеспечения, хотя и не исключается выполнение операции под местной анестезией.