4.3. ИНФЕКЦИЯ

Опасность хирургической инфекции при операциях на органах брюшной полости особенно велика, так как источником ее является сам пищеварительный тракт. Не касаясь общих принципов предупреждения развивающейся хирургической инфекции и борьбы с ней, рассмотрим только основные приемы выполнения самой операции. Они различны в зависимости от показаний и характера оперативного вмешательства, хотя и входят составной частью в понятие хирургической асептики. Ограничимся кругом вопросов, связанных с возможной угрозой эндогенного инфицирования брюшной полости или возникновения генерализованной инфекции при уже имеющемся локальном ее очаге. С этих позиций, целесообразно выделить следующие типичные ситуации:

– чистые операции, не сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов;

– плановые операции, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов;

– экстренные и срочные операции, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов;

– операции по поводу локализованных гнойников;

– операции при распространенном (разлитом) перитоните;

– операции при острой травме живота.

К чистым операциям, не сопровождающимся вскрытием просвета полых органов, относятся плановые и экстренные операции, такие, например, как при свободной грыже, удаление забрюшинных опухолей, рассечение спаек (без энтеротомии) и ряд других. Источников эндогенного инфицирования при этих операциях нет, и задачей ассистента является предупреждение экзогенного инфицирования, т. е. соблюдение элементов хирургической асептики и предупреждение случайного эндогенного инфицирования.

Мероприятия по обеспечению первой задачи описаны выше. При их выполнении ассистент должен иметь в виду, что источником экзогенного инфицирования является кожа, а объектом - клетчатка (подкожная жировая, предбрюшинная и за-брюшинная) и брюшина. Определенной устойчивостью к инфекции в силу известных причин может обладать брюшина малого таза у женщин, однако ориентироваться на это не следует.

При выполнении второй задачи ассистент должен обеспечить безопасность полых органов от случайного их повреждения и во всяком случае не повредить их сам. Это достигается созданием хорошей видимости, сухого операционного поля, аккуратным отстранением и защитой полых органов в зоне операционного действия.

Условием, способствующим случайному вскрытию просвета полого органа, особенно кишки, желудка, желчного пузыря, является образование складки его стенки. Такие складки образуются при обширных сращениях, и при рассечении спаек незаметно и неожиданно оказывается вскрытым просвет кишки. Для предотвращения этих осложнений ассистент должен стараться подавать хирургу для рассечения и препаровки стенки органов, растянутые по плоскости. При отделении петель кишки, припаянных к брюшной стенке, например к старому послеоперационному рубцу, ассистент должен хорошо поднять брюшную стенку. При разделении сращений между петлями кишки и стенкой грыжевого мешка ассистент должен хорошо расправить саму брюшину грыжевого мешка и т. п.

Ассистент должен своевременно заметить повреждение полого органа, в том числе непроникающее.

Плановые операции, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов, производятся в благоприятных в смысле возможного инфицирования условиях, так как им предшествует целенаправленная предоперационная подготовка - очищение желудка и кишечника, а нередко и антибактериальная подготовка. Таким образом, опасность инфицирования существенно уменьшается, хотя было бы ошибочным полностью ею пренебрегать.

Вскрытие просвета полых органов может быть контролируемым и неконтролируемым. В первом случае речь идет о вскрытии просвета органа при исключении массивного попадания его содержимого в брюшную полость или на раневые поверхности путем пережатия просвета с помощью жома либо путем прошивания органа нитями или скобками механического сшивающего аппарата перед его пересечением. При контролируемом вскрытии просвета возможность попадания содержимого в операционное поле практически исключена и инфицирующим агентом являются только сама пересеченная слизистая оболочка и то, что содержится на ее поверхности по линии разреза. Задачей ассистента в таких случаях являются удержание пересеченных поверхностей органа, предупреждение их прямого контакта с брюшиной и клетчаткой, осушение, смазывание спиртовым раствором Йода, а при необходимости - укрывание марлевой салфеткой или резиновым колпачком и их фиксация. Кроме того, ассистент должен следить в ходе операции за герметичностью наложенного шва или жома. Если наложенный глухой шов подлежит последующей перитониза-ции, то ассистент исключает контакт нитей серозно-мышечного шва с пересеченной слизистой оболочкой, удерживая эти нити на весу.

При неконтролируемом вскрытии просвета полого органа речь идет об операции на открытом просвете. Даже при тщательной дооперационной подготовке он может содержать много опасного материала. Особенно опасным в смысле инфицирования операционного поля является содержимое пищевода, ободочной и прямой кишки, а при застойных процессах, сопровождающихся развитием вторичной инфекции, также и содержимое желудка, тонкой кишки, мочевыводящих и желчных путей. Может быть также инфицированным содержимое кист и кистом яичника, матки и маточных труб.

Неинфицированные моча и желчь оказывают на окружающие ткани только асептическое раздражающее воздействие, к которому вскоре присоединяется вторичная инфекция.

Задачи ассистента при плановых операциях на открытом просвете полого органа:

– предотвращение инфицирования операционного поля до вскрытия просвета путем обкладывания органа марлевыми салфетками, исключающими попадание содержимого органа на окружающие ткани, и в особенности - затекание его в карманы и щели брюшной полости;