Менструальный период является весьма неблагоприятным для выполнения любых операций, поэтому они допустимы только по неотложным показаниям. Во время менструации наблюдается повышение кровоточивости всех тканей. Нередко в брюшной полости обнаруживается небольшое количество геморрагического содержимого вследствие рефлюкса из полости матки через маточные трубы, оно легко инфицируется.

Задачи ассистента при вынужденных операциях в менструальном периоде сводятся к обеспечению тщательного осушения операционного поля и гемостаза на всех этапах вмешательства, к осушению полости малого таза от геморрагического содержимого, тщательной изоляции возможных источников инфицирования брюшной полости (культя червеобразного отростка, пересеченная кишка и др.). В таких случаях целесообразно на время манипуляций с источниками инфицирования поместить в полость малого таза отграничивающую марлевую салфетку. Следует также осторожно обращаться с маткой и ее придатками, не травмируя эти органы и не трогая их без необходимости. Настойчивая пальпация и тем более массаж матки недопустимы.

Беременность. В зависимости от срока беременности матка занимает полость малого таза или значительную часть брюшной полости, смещая при этом другие внутренние органы и значи-1 тельно затрудняя работу хирурга и ассистента. Один из яичников, особенно в первые 16 нед беременности, увеличен за счет желтого тела. Ткани передней брюшной стенки могут быть перерастянутыми. Внутрибрюшинные вмешательства при беременности должны иметь строгие показания. Угроза прерывания беременности в результате операции может быть достаточно серьезной.

При внутрибрюшинных операциях во время беременности ассистент должен щадить яичник, содержащий желтое тело, аккуратно и нетравматично отклонять беременную матку, открывая хирургу доступ к необходимым отделам брюшной полости, защищать придатки матки от возможного инфицирования. Вывихивать матку из брюшной полости не следует. Усиленное шевеление плода в ходе операции может быть признаком гипоксии, о чем надо немедленно сообщить анестезиологу. Отклонять матку лучше рукой, не используя при этом металлические инструменты.

Во время беременности наблюдается значительное расширение околоматочных сосудов. Повреждение вен параметрия может привести к тяжелому кровотечению, и ассистент должен всячески их щадить. Если тонус матки в ходе операции повышается, го об этом также следует незамедлительно сообщить анестезиологу, а операцию закончить как можно быстрее.

При зашивании раны брюшной стенки надо иметь в виду предстоящий рост матки и роды. Такой шов должен иметь высокую механическую прочность, особенно шов апоневроза, который следует накладывать чаще, чем обычно.

Дренирование и тампонада брюшной полости при беременности по понятным причинам нежелательны и должны иметь очень строгие показания. Также нежелательно введение в брюшную полость различных препаратов, в том числе и антибиотиков.

Учитывая особенную опасность нагноения брюшной стенки, как в связи с самой гнойной инфекцией, так и в связи с угрозой развития вентральной грыжи, защита предбрюшинной и подкожной жировой клетчатки, гемостаз в тканях брюшной стенки, сопоставление сшиваемых тканей должны выполняться особенно тщательно. При инфицировании или угрозе инфицирования тканей брюшной стенки следует прибегать к их временному дренированию и наложению провизорных швов на кожу и подкожную клетчатку.

При обнаружении в ходе хирургической операции ненарушенной внематочной беременности производится соответствующее вмешательство по удалению плодного яйца.

3.3. РАЗЛИЧНЫЕ КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ

Рассмотрим особенности ассистирования, связанные с возрастом пациентов и их конституцией.

Описание стандартных оперативных приемов, как правило, относится к взрослым людям среднего возраста нормостени-ческой конституции. Между тем возрастные и конституциональные особенности изменяют характер тканей и топографо-анатомические соотношения между органами, что следует учитывать при операции. Не касаясь специфики детской хирургии, остановимся на некоторых характерных морфологических факторах, имеющих общехирургическое значение.

Детский возраст. Характерной особенностью тканей в этом возрасте являются хорошие регенераторные способности, эластичность, хорошее кровоснабжение. Все это значительно облегчает работу хирурга и ассистента, позволяя не прибегать к неизбежным перестраховочным приемам при работе в противоположных условиях. Анатомическими особенностями грудного возраста являются большая печень и относительно ¦ несформировавшийся кишечник. Значительные технические трудности при операциях у детей раннего возраста возникают у неспециалистов по детской хирургии в связи с малыми размерами органов, непривычно малым операционным полем, в котором не помещается рука взрослого человека, тонкими сосудами, имеющими важное значение, тончайшими брыжейками и связочным аппаратом. Эти особенности диктуют необходимость особенно деликатной техники, использования инструментов малого размера и калибра, тонкого и прочного шовного материала и т.д. Высокая реактивность серозных оболочек у детей заставляет обращаться с ними с большой осторожностью, избегая неоправданной травмы, растяжения, натяжения и т. п.

Оперативное вмешательство у детей строится с учетом предстоящего роста ребенка и изменений в связи с этим размеров органов и соотношений между ними. С этой точки зрения, металлический скобочный шов является нежелательным и имеют преимущества швы из рассасывающегося материала. С учетом изложенного, ассистент, впервые принимающий участие в операции у ребенка, должен заранее психологически настроить себя на особенности этой тонкой работы.

Старческий возраст. Старческому возрасту, как правило, со1гутствуют атеросклеротические изменения сосудов; нередки гипертоническая болезнь, диабет, ожирение. Эти особенности рассматривались выше. Ткани в старческом возрасте имеют пониженную эластичность, плохо регенерируют. В старческом возрасте, особенно у мужчин, увеличивается сигмовидная кишка, понижается тонус как гладкой, так и поперечнополосатой мускулатуры.