Другой причиной асептического воспаления серозных листков являются попадание на них агрессивных дезинфицирующих веществ и ожог. Своевременное осушение и последующее промывание брюшины при этом - задача ассистента, как и другие меры, направленные на профилактику инфицирования.

Механические причины нарушения пассажа, в свою очередь, подразделяются на следующие группы:

1) последствия повреждений органов;

2) дислокация органов;

3) механические препятствия.

Последствия перечисленных в предыдущем разделе многообразных повреждений внутренних органов различны, однако практически каждый вид повреждения может привести к нарушению его функции за счет временного или стойкого нарушения пассажа содержимого. Рубцовые изменения, деформации, гематомы в стенке органа, воспалительные инфильтраты и др. являются серьезными факторами, способствующими таким нарушениям. Задачи ассистента по предупреждению этих причин нарушения пассажа сводятся к мерам по предупреждению повреждений органов.

Дислокация органа, зафиксированная хирургическим путем или самопроизвольно возникшая в послеоперационном периоде, может явиться причиной компенсированной или некомпенсированной механической его непроходимости. Это относится практически ко всем отделам желудочно-кишечного тракта и к выводным протокам секретирующих паренхиматозных органов. Для предупреждения опасных последствий зафиксированной дислокации, производя этот этап операции, надо оценить положение трубчатых органов после их укладывания в брюшную полость. Ассистент в это время не должен ничего натягивать или смещать. Приподняв брюшную стенку, он показывает хирургу расположение органов, обращая особое внимание на их натяжение, которое может привести к вторичному перемещению и перегибу.

Самопроизвольная дислокация органов является обычно следствием либо недостаточной их фиксации в необходимых случаях, либо результатом возникновения отверстий, щелей или "карманов", куда может проскользнуть петля кишки и там ущемиться или образовать перегиб. Для предотвращения такого осложнения необходимо перед завершением операции ликвидировать все "лазейки" ("окна" в брыжейке после резекции кишки и др.) и ассистент вместе с хирургом убеждается в надежности выполнения этого этапа. Нередко такие "окна" образуются при неправильной установке трубчатых или марлевых дренажей, если они как бы пересекают брюшную полость. Дренажи следует выводить по кратчайшему расстоянию, но при этом они должны прилегать к париетальной брюшине, огибая подвижные внутренние органы, а не пересекая их (рис. 42). Установка или проверка положения оставляемых дренажей также является задачей ассистента, как и удержание их до окончательной фиксации к коже.

42. Установка дренажа.

Механические препятствия. Эти препятствия имеют различный характер и происхождение. Основные их виды - экстраорганные и интраорганные препятствия. К экстраорганным относятся такие, которые суживают просвет органа извне, вплоть до полной его ликвидации. Одной из причин является случайная его перевязка. К самым тяжким последствиям приводит незамеченная перевязка выводных протоков - мочеточника, желчных протоков и др. Экстраорганные препятствия формируются также за счет воспалительных инфильтратов и сращений, вызывающих сдавление или перегиб органа в виде так называемой двустволки, возникающей при фиксации кишки к другому органу или брюшной стенке противобрыжеечным краем. Причиной экстраорганного препятствия может оказаться растущая опухоль или рубцовое сужение "окна" в брыжейках, связках или брюшной стенке, через которое проведен орган. Причиной такого препятствия может оказаться прилежащая к органу вплотную и особенно охватывающая его гематома, а также инородные тела - оставленные сознательно (дренажи, тампоны) или непреднамеренно (забытые). Меры предупреждения экстраорганных препятствий и роль ассистента при этом очевидны.

Одним из видов экстраорганных препятствий является рубцовое сужение искусственных наружных свищей - противоестественного заднего прохода, гастростомы и др. Рубцевание наступает либо в результате погрешностей в методике наложения свища (постоянный свищ должен быть достаточно широким и выводить его следует не через линейный разрез, а через иссеченное в брюшной стенке "окно"), либо как следствие нагноителыюго процесса в тканях, окружающих свищ.

Выполнение этапа выведения свища и его фиксации требует хорошей помощи ассистента, так как этот этап выполняется в узкой ране. При этом ассистент контролирует положение выводимого органа со стороны брюшной полости, устраняя его перегибы и натяжение.

Интраорганные препятствия также различны. Конкременты желчевыводящих и мочевыводящих путей, не найденные в ходе операции (иногда их называют забытыми камнями, но это неточный термин, правильнее - "необнаруженные"), могут послужить причиной повторной обтурации.

Мне пришлось наблюдать повторную обтурацию подвздошной кишки крупным желчным камнем вскоре после операции по поводу обтурационной ее непроходимости с извлечением другого крупного камня.

Непереваренные плотные куски пищи, не обнаруженные и не удаленные в ходе операции, могут стать причиной обтурационной непроходимости, особенно в области анастомозов. Могут вызвать обтурацию неудаленные аскариды, фитобезоары желудка и др. Предотвращение таких осложнений заключается в тщательной ревизии полых органов и удалении всех опасных в смысле возможной обтурации тел, в чем роль ассистента весьма значительна.

Реже могут вызвать обтурацию различные инородные тела. К такому осложнению могут привести скрытые дренажи желчных протоков, а оторвавшиеся участки зондов и дренажных трубок, введенных в просвет желудка или кишки, становятся неуправляемыми и также могут создать препятствие. Ассистент должен проверять прочность этих трубок "на разрыв", что особенно важно, если в них вырезают боковые отверстия. Таким обтурирующим инородным телом может оказаться марлевая салфетка, оставленная в просвете кишки во время наложения анастомоза.

Я оперировал больную с нормальной психикой по поводу обтурационной непроходимости начального отдела тощей кишки и извлек из нее зловонную скомканную марлевую салфетку, пропитанную пищеварительными соками и желчью. За несколько месяцев до этого больная была оперирована в другом учреждении по поводу холецистита. Салфетка, по-видимому, попала в желудок из полости рта, которую тампонировали при интубации трахеи, и пролежала все это время в желудке. Другой механизм проглатывания салфетки трудно предположить.