Наиболее частой причиной возникновения интраорганного препятствия являются анастомозы. Первично узкий анастомоз, отек его и рубцовое сужение-причины возникновения препятствий. Роль ассистента при наложении различных анастомозов рассматривается отдельно. Отмечу лишь три общие ошибки, способствующие возникновению отека и сужения анастомоза:

1) ассистент плохо показывает хирургу края сшиваемых концов органов, особенно при наложении швов на заднюю губу анастомоза, из-за чего хирург захватывает в шов больше тканей, чем следует;

2) ассистент слишком туго затягивает непрерывный шов, что ведет к отеку тканей, очаговым некрозам и анастомозиту;

3) ассистент слабо затягивает шов, что может привести к недостаточному гемостазу и образованию гематомы в соустье.

По завершении формирования анастомоза ассистент вместе с хирургом должен убедиться в его проходимости. Делается это на ощупь.

Редкой причиной нарушения пассажа при наложении анастомоза является ошибочное его формирование (антиперистальтическое, с образованием "порочного круга" или с выключением значительных участков пищеварительного тракта - гастроилеоанастомоз и др.). Ассистент должен обеспечить хирургу четкую ориентировку в органах и вместе с ним убедиться в правильном сопоставлении анастомозируемых органов.

4.6. НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ОРГАНОВ

Нарушение кровоснабжения органов может быть исходным (вследствие самого патологического процесса), а также может возникнуть в результате оперативного вмешательства.

Распознавание исходного нарушения кровоснабжения органов при выраженной декомпенсации кровообращения и возникновении некроза не вызывает затруднений.

Серьезные трудности возникают чаще всего при оценке степени восстановления кровотока и, главным образом, при оценке жизнеспособности органа после устранения исходного острого нарушения его кровоснабжения. В первую очередь это относится к кишечнику. Оценка жизнеспособности кишки после ликвидации ее ущемления в грыжевом мешке или рубцовым тяжем при спаечной непроходимости, после устранения заворота или узла, а также после удаления эмбола из брыжеечных сосудов представляет иногда сложную задачу. Она решается хирургом и ассистентом совместно по общепринятым правилам, с использованием специальных приемов (трансиллюминация, флюоресцентная ангиоскопия, локальная термометрия и др.). Традиционными являются оценка окраски серозного покрова, моторики кишки, кровоточивости пересеченных тканей, пульсации брыжеечных сосудов. Кроме того, учитывают наличие отека стенки кишки, наличие темных или стойких цианотичных пятен, а также длительность исходного патологического процесса. Особое внимание обращают на состояние странгуляционной борозды. Нередко ассистенту поручается отогревание кишки салфетками с горячим изотоническим раствором натрия хлорида. При сомнениях в состоянии кишки ее резецируют. Задачей ассистента в таких случаях является обеспечение всестороннего осмотра и обследования кишки на всем протяжении, в том числе и за пределами пострадавшего участка. Последовательно извлекая для осмотра кишечные петли, ассистент должен показывать хирургу (и осматривать вместе с ним) всю окружность кишечной трубки, не оставляя прикрытым салфеткой ни один из ее участков. Такому же тщательному осмотру и пальпации подлежит и брыжейка кишки.

Нарушения кровоснабжения органов, наступающие в результате самого оперативного вмешательства, носят различный характер и имеют разные причины.

К ним относятся нарушения кровоснабжения всего органа либо его части, возникающие вследствие нарушений артериального притока, венозного оттока или микроциркуляции.

Для того чтобы сознательно предотвращать опасность возникновения нарушений кровоснабжения органов, ассистент должен знать и наглядно представлять топографию и анатомию внеорганных сосудов, их варианты, в том числе редкие, архитектонику внутри орган но го кровоснабжения, внеорганные сосудистые анастомозы.

Нарушения кровоснабжения органа или его части, связанные с повреждением внеорганных конечных ветвей магистральных сосудов, обычно могут быть выявлены в ходе самой операции. При этом их либо устраняют, либо производят вынужденную, но своевременную резекцию или удаление пострадавшего органа. Одним из важнейших признаков такого нарушения является изменение окраски органа или его части, за чем ассистент должен внимательно следить в процессе всей операции. Причиной повреждений внеорганных ветвей обычно бывают:

– неосторожная непреднамеренная перевязка или пересечение сосудов за пределами мобилизуемой части органа;

– редкое или атипичное расположение сосудов (отхождение печеночной артерии от левой желудочной и др.); при этом нарушается кровоснабжение органов, не являющихся объектом оперативного воздействия;

– отсутствие или недостаточная выраженность внеорганных анастомозов, что изменяет характер внутриорганного кровоснабжения;

– случайное захватывание в лигатуру магистрального ствола при перевязке второстепенных ветвей вблизи его стенки;

– тромбирование сосуда в результате надрыва интимы (при натяжении сосуда) или длительного сдавления.

Методы предупреждения подобных повреждений понятны из самого их характера, и техника ассистирования играет здесь важную роль. Одной из задач ассистента является показ хирургу разветвлений брыжеечных сосудов при их перевязке (или сосудов в подвижных связках, например в желудочно-ободочной) "на просвет", распластывая брыжейки и связки и располагая их против источников света.

В ряде случаев бывает необходимо убедиться в наличии кровотока по магистральным сосудам и в достаточном кровоснабжении оставляемых органов либо перемещаемых кишечных трансплантатов до перевязки внеорганных сосудов. Для этого на место предполагаемой перевязки сосуда накладывают на некоторое время мягкий сосудистый зажим либо сдавливают этот сосуд между пальцами; это обычно поручают ассистенту. Пульсация периферических ветвей, изменение окраски оставляемого органа, кровоточивость его тканей служат критериями его кровоснабжения в данных условиях.

Если нарушения кровоснабжения органов при повреждении или перевязке крупных магистральных ветвей обычно могут быть распознаны в ходе операции, то недостаточность внутри-органного кровоснабжения, связанная с перевязкой мелких пристеночных внеорганных сосудов, и особенно нарушения микроциркуляции, как правило, выявляются в послеоперационном периоде и потому представляют особую опасность. Такие очаговые нарушения внутриорганного кровообращения ведут к некрозам стенки органа. Чаще всего они возникают в области дна желудка при перевязке коротких артерий у лиц с выраженным атеросклерозом; в области большой кривизны желудка после его резекции при отсутствии анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями и пересечении желудка по уровню конечной ветви правой желудочно-сальниковой артерии; в стенке толстой кишки при перевязке у основания ее жирового привеска; при излишнем скелетиро-вании стенки ободочной кишки для наложения анастомоза.