Методы предупреждения этих осложнений также понятны на основании их механизма. Ассистент должен очень бережно относиться к перечисленным выше внеорганным сосудистым веточкам.

Серьезные нарушения внутриорганного кровотока наблюдаются в органах, имеющих сегментарное строение, в частности в печени. Повреждение или перевязка во время операции либо прошивание сосудов, питающих сегмент, могут привести к его некрозу.

Нарушения микроциркуляции в стенке органа практически всегда выявляются в послеоперационном периоде при развитии очаговых некрозов.

Причины нарушений внутриорганной микроциркуляции могут иметь общий характер при срыве гомеостаза.

Нарушения внутриорганной микроциркуляции вследствие погрешностей выполнения оперативного вмешательства имеют локальные причины:

– перерастяжение полого органа возникает вследствие нарушений пассажа содержимого функционального или органического характера (парез, неустраненный или артифициальный стеноз); эти причины рассматривались выше;

– натяжение органа, ведущее к повреждению или тромби-рованию магистральных сосудов и их ветвей, питающих орган;

– ущемление, сдавление или перегибы органа. Подобного рода причины нарушений микроциркуляции

наблюдаются при операциях, сопровождающихся транспозицией органов. Задачи ассистента при этих операциях описаны в соответствующих главах.

Нарушения микроциркуляции на небольшом протяжении в тканях органа наблюдаются при образовании внутристеночных гематом, а также при тугом затягивании швов, особенно непрерывного шва анастомоза, при прошивании внутристеночных, в том числе субсерозных, сосудов и затягивании их в лигатуру. Эти обстоятельства должны быть известны ассистенту, так как обычно именно он выполняет данную манипуляцию.

4.7. НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ШВОВ

Поскольку соединение органов и тканей при операции производится главным образом путем их сшивания, несостоятельность швов является одним из наиболее грозных осложнений. Причины несостоятельности швов можно разделить на биологические и механические.

Биологическими причинами являются:

– недостаточное кровоснабжение сшиваемых тканей, приводящее к их некрозу и прорезыванию механически прочного шва;

– биологическая несовместимость шовного материала, влекущая за собой его отторжение;

– низкая регенераторная способность сшиваемых тканей (при анемии, гипопротеинемии), приводящая к тому, что они не срастаются, а швы легко прорезывают эти ткани;

– наложение швов на патологически измененные ткани - в опухолевом или воспалительном инфильтрате, на отечные, склерозированные, рубцово-измененные, кальцинированные ткани и т. п.;

– инфекция, приводящая к "выгнаиванию" швов, образованию лигатурных абсцессов, каналов вдоль нитей и в итоге ведущая к негерметичности шва;

– грубая травма тканей по ходу нити с последующими некрозами, гематомы в области лигатурных каналов.

Следует заметить, что поверхностное воспаление серозных оболочек сшиваемых органов без инфильтрации всей толщи их стенки нередко способствует более быстрому слипанию сшиваемых тканей и не представляет угрозы прорезывания.

Предупреждение биологических причин несостоятельности швов относится к области общей хирургической тактики.

Механические причины находятся всецело в руках хирурга и его ассистентов. К ним относятся (рис. 43):

– использование некачественных, непрочных и рвущихся нитей; обычно нить "на разрыв" проверяет операционная сестра, однако иногда крученая нить разволокняется в ушке хирургической иглы и теряет исходную прочность; своевременно заметить разволокнение или надрывы нити должен ассистент;

– несоответствие прочности и толщины сшиваемых тканей и шовного материала (при прочной ткани и слабой нити шов может порваться, при тонкой ткани и толстой нити ткань может прорезаться);

– несоответствие калибра иглы и калибра нити (толстая игла с тонкой нитью создает в тканях канал, который не выполняется полностью этой нитью, что ведет к негерметичности шва); аналогичную ситуацию, но сопровождающуюся более грубой травмой тканей по ходу лигатурного канала, создает случайно образовавшийся на нити узел; ассистент должен не допускать образования узлов, следя за тем, чтобы нить не была скрученной, а при случайном образовании узла - воспрепятствовать хирургу в проведении (протаскивании) его через ткани;

– первично негерметичный шов возникает также при слабо затянутых швах, особенно непрерывных, при редких стежках непрерывного шва или чрезмерно редких узловых швах; вариантом первично негерметичного шва может оказаться однорядный шов через всю толщу стенки полого органа и широком лигатурном канале; использование атравматических игл в значительной степени уменьшает такую опасность;

– наложение шва либо слишком далеко от края сшиваемых тканей, либо слишком близко к краю. В первом случае страдает питание тканей, во втором - наступает их прорезывание; ассистент должен хорошо осушать сшиваемые поверхности, чтобы хирург не накладывал швы вслепую;