Анкета для женщин

Ответьте, справедливы или ложны следующие утверждения:

1. В какой-то период жизни я была отделена от кого-то, кого любила.

2. Я пережила смерть дорогого мне человека.

3. Я пережила смерть нескольких дорогих мне людей.

4. До того как мне исполнился 21 год, умер кто-то из родителей и бабушек.

5. У меня был близкий родственник, который неожиданно умер.

6. В моей жизни были периоды неуверенности и страха.

7. У меня не было контакта с моей биологической матерью.

8. У меня не было контакта с моим биологическим отцом.

9. Мои родители развелись.

10. До 18 лет я была разлучена с одним или обоими родителями.

11. Я жила с физически или психически больным родителем.

12. Я жила с алкоголиком или наркоманом.

13. В детстве я чувствовала себя более взрослой, чем родители.

14. Мне пришлось стать самостоятельной в очень раннем детстве.

15. Родители были так заняты, что на меня у них не хватало ни времени, ни внимания.

16. В моей жизни были времена, когда мне не хватало пищи и одежды или не было крыши над головой.

17. Я росла в бедности или в условиях ограниченных финансовых ресурсов.

18. Я чувствовала, что на меня никогда не хватает времени и внимания.

19. В детстве и юности я не раз чувствовала себя изгоем.

20. Я жила с перфекционистом.

21. Я сама перфекционист.

22. Я жила с человеком, погруженным в себя, подавленным или тревожным.

23. Я жила в опасной среде или с человеком, не заслуживающим доверия.

24. Я жила с человеком, стремящимся к полному контролю.

25. Я жила с человеком, подверженным приступам гнева и ярости.

26. Я видела, как любимые люди подвергались нападкам.

27. Я жила в атмосфере физического насилия.

28. Я видела, как угрожали близкому мне человеку.

29. Тот, кого я любила, предал меня.

30. Я пережила сексуальное насилие, прямое или косвенное.

31. Чувствовать себя изгоем мне знакомо.

32. В моей жизни было немало взлетов и падений.

33. Мне кажется, что все получают больше внимания, чем я.

34. Я сравниваю себя с другими.

35. Я чувствую себя несостоятельной.

36. Я сомневаюсь в своих способностях.

37. Я критически отношусь к другим.

38. Я критически отношусь к себе.

39. Я никогда не знаю, когда у меня изменится настроение.

40. Мне говорили, что я слишком остро на все реагирую (люди никогда не знают, когда я буду злиться, тревожиться, критиковать или пригрожу, что уйду).

Общее количество утвердительных ответов: ______

Обведите пять самых важных утверждений, которые вы сочли справедливыми. Оцените каждое по шкале от 1 до 10, где 10 – «очень значительный» стресс или травма, а 1 – «не очень значительный» стресс или травма. Добавьте эти цифры к общему счету. (Например, если вы обвели пункт 27 «Я жила в атмосфере физического насилия», то эту травму следует оценить по шкале от 1 до 10, где 10 – «очень значительная травма».)

1. ___________________

2. ___________________

3. ___________________

4. ___________________

5. ___________________

Общий результат от 1 до 5:

______________________________________________

Общий результат утвердительных ответов:

______________________________________________

Окончательный результат (из возможных 90 баллов):

______________________________________________

Анкета для мужчин

Ответьте, справедливы или ложны следующие утверждения:

1. У меня не было контакта с моей биологической матерью.

2. У меня не было контакта с моим биологическим отцом.

3. Мои родители развелись.

4. В детстве я чувствовал ответственность за другого человека (эмоциональную или физическую).

5. Кто-то из моих главных опекунов был очень несчастлив.