Давайте внимательно прочтем анкету:

1. Основные биографические данные (фамилия, имя, отчество или псевдоним, дата рождения, семейное положение, состав семьи, образование, специальность, должность, заработная плата, общий доход семьи).

2. Ваши рост и вес.

3. Вредные привычки, от которых хотите избавиться.

4. Врожденные и приобретенные заболевания до того, как стали употреблять алкоголь и курить табак.

5. В каком возрасте и по каким причинам (мотивам) решили курить? Как оправдывали и оправдываете в настоящее время это занятие?

6. В каком возрасте и почему (по вашему мнению) вы стали полнеть? Как отнеслись к этому? Как относитесь сейчас?

7. Возраст, когда начали употреблять спиртное. Как оправдывали это занятие? Как относитесь сейчас?

8. Заболевания и расстройства, приобретенные в результате: а) употребления алкоголя; б) курения; в) переедания.

9. Лечебные учреждения, в которых состояли и состоите на учете (названия).

10. Как отразились курение, употребление спиртного, переедание на ваших эстетических качествах, психике, здоровье, работоспособности?

11. Как сказались ваши курение, выпивка-, переедание на близких вам людях, особенно на детях?

12. Лекарства, которые принимаете в настоящее время: а) по рекомендации врача; б) по собственной инициативе. Цель их принятия и лечебный эффект.

13. Как близкие (особенно дети) относятся к вашим курению, выпивкам, излишнему весу?

14. Какие табачные изделия употребляли в период привыкания к дыму? Какие употребляете сейчас?

15. Какие виды пищи для вас особенно предпочтительны? Опишите примерное меню одного вашего дня (отдельно рабочего дня и выходного).

16. Возраст, когда появилась потребность к периодическому отравлению себя алкоголем, табаком. Когда начали испытывать постоянную потребность в еде?

17. Сколько раз пытались отказаться от выпивок? От курения? Пытались похудеть? Причины неудач.

18. Сколько раз в сутки принимаете пищу? Сколько граммов или килограммов съедаете за один раз? За сутки? За месяц? За год?

19. Ваше понимание терминов: «умеренно пьющий», «пьяница», «алкоголик», «трезвенник», «сухой закон». Ваше отношение к «сухому закону».

20. Ваше понимание терминов: чревоугодник, гурман, вегетарианец, диета, лечебное голодание, раздельное питание.

21. Дозы алкоголя в периоды: а) привыкания к спиртному; б) пьянства; в) алкоголизма; г) в настоящее время.

22. Сколько раз пытались прекратить отравление себя табачным дымом? Продолжительность воздержания.

23. Сколько раз лечились от алкоголизма? От курения? От излишнего веса? Где? Когда? Результаты?

24. Сколько раз в сутки травились табачным дымом? Как полно докуриваете сигарету (папиросу)?

25. Где травились в рабочее время табачным дымом? В свободное время? Ночью? Дома? Сколько тратите времени на отравление себя табачными ядами в течение суток? Месяца? Года?

26. Как полно съедаете завтрак, обед, ужин? Самочувствие после еды?

27. Едите ли в рабочее время? Когда именно? Где? Сколько это отнимает времени?

28. Как чувствуете себя в период воздержания из-за отсутствия пищи? Табака? Алкоголя?

29. Когда вам доставляет удовольствие много кушать? Ваше понимание словосочетания «много есть»?

30. Периодичность употребления алкоголя:

а) ежедневно; б) еженедельно; в) запои.

3!. Влияние алкоголя и табака на аппетит. Подробное описание самого щедрого пиршества.

32. Когда вам доставлял удовольствие табачный дым? Влияние алкоголя на частоту курения и на действие дыма.

33. Сколько денег ежемесячно вы тратите на приобретение табачной отравы? Алкогольных ядов? Мясомолочных, мучных и других кондитерских изделий? (Обо всем раздельно, а затем все суммируйте.)

34. Употребление суррогатов (одеколон, политура, стеклоочиститель и т. д.), название суррогатов; частота приема; дозы; причины.

35. Поведение при опьянении: а) на улице; б) в общественных местах; в) на работе; г) дома.

36. Самочувствие и поведение при неудовлетворенной потребности в спиртном; при отсутствии курева; еды.

37. Как часто приходится употреблять непривычные продукты, как это влияет на вас?

38. Как часто вы едите где попало? В присутствии посторонних?

39. Сколько времени расходуете на прием пищи в течение суток, месяца, года?

40. Мотивы обращения за помощью к нам. На какой результат рассчитываете?