Методологически наиболее важным в популяционной психиатрии является, по-видимому, сопоставление и соотнесение всех случаев выявленной патологии в единое целое: независимо от их «нозологической» принадлежности и на основании этого — составление единой карты психической заболеваемости (или иных более сложных, многомерных ее моделей). Самый простой способ такого «картирования» — поиски континуальных рядов «смежных» форм патологии. При первом, «плоскостном», приближении к истине возможны, грубо говоря, два варианта разброса психической патологии: в одном случаи ложатся более или менее кучно, изолированными гнездами, в другом — связаны непрерывными, плавно меняющимися рядами с множественными промежуточными формами или фазами-стадиями единого процесса и явления. В общем и целом экзо- и психогении как класс могут быть отнесены к первому типу патологии, эндогении — ко второму. Действительно, очень сложно спутать клинически ясно обозначившиеся алкогольную, травматическую, сосудистую и пр. энцефалопатии: между ними возможны комбинированные формы, образованные совместным действием двух и более патогенных факторов, но истинные переходные формы отсутствуют. То же — при психогениях: нужно только делить их по роду травмирующих ситуаций, а не по ведущему синдрому, как это делается. Тогда нетрудно отличить депрессию после утраты ребенка не только от бракоразводной любви-ненависти, но и от депрессии вследствие смерти иного родственника: родителей, сестры, брата и т. д. В обоих случаях: и экзо- и психогений — однообразие болезни порождается сходством или идентичностью внешних по отношению к больному обстоятельств: они моделируют, «лепят» болезнь, придают ей характерный вид и причинно-следственную специфичность, которую практики могут положить в основу дальнейшего деления этого класса патологии. То же наблюдается в остальной медицине, где, например, различные инфекции изолируются и идентифицируются благодаря специфичности действия вызывающих их микроорганизмов, но такие нозологические единства, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, коллагенозы и т. д. (то есть основная масса человеческих заболеваний), состоят из множества взаимосвязанных и плохо разделяющихся между собою форм и подвидов. (Если в такой ситуации у исследователя существует ясность относительно формальной классификации расстройств, то она — от бедности клинических наблюдений или их одномерности: это произойдет, например, если главным клиническим симптомом и наиболее важным показателем тяжести течения сахарного диабета считать гипергликемию и не знать или игнорировать иные признаки заболевания.) То же — в психиатрии эндогении, где, по сути дела, нет отдельных болезней, а есть непрерывные феноменологические ряды от одного заболевания к другому, где в середине ряда невозможно уверенно отнести случай к тому или иному его полюсу: олигофрении-шизофрении, олигофрении-эпилепсии, шизофрении-эпилепсии, шизофрении-циркулярной патологии и т. д. Все попытки провести в популяции четкие границы между «разными» эндогенными болезнями и тем более — выявить независимые формы течения «внутри отдельных заболеваний» являются пустой тратой времени. Больше того, у одного и того же больного мы находим симптомы многих нозологических форм, «разноименные» пласты патологии, существующие порознь или соединяющиеся воедино в цельном сплаве сложного синдрома: нозологический нож режет по-живому не только совокупности больных, но и отдельные случаи, так что приходится по E. Bleuler (цитируем по А. Л. Эпштейну1), «спрашивать относительно каждого человека не о том, шизоиден он или нет, а насколько он „шизоиден“» (соответственно — «эпилептоиден», «дебилен», «тимопатичен» и т. д.) Психиатрическая систематика эндогений: та, что имеется в нашем распоряжении. — подобна определению сторон света, а не составлению на месте топографической карты: стороны света тоже реальны и непосредственно привязывают объект к местности, но ориентируют они нас через относительные величины — долготу и широту: координаты, условно отсчитываемые от произвольно выбранных точек.

(Впрочем, и экзо- и психогении специфичны лишь в сравнении между собою: эти различающиеся листвой деревья тоже растут, по-видимому, из одного «эндогенного» корня. Различия на поверхности модели целостного массива психической патологии не мешают экзо- и психогениям столь же плавно и непрерывно переходить во внутренние эндогенно обусловленные состояния. Подобные отношения хорошо прослеживаются, например, в случае эндогенных олигофрений известной хромосомной или генной этиологии: болезни Дауна, фенилкетонурии и т. д. Здесь та или иная болезнь диагностируется клинически по совокупности характерных, но второстепенных симптомов-маркеров. касающихся особенностей физического и психического склада и облика, но тяжесть случая, его «основная», «неспецифическая» патология определяется общими закономерностями эндопатогенеза.)

В этом нет ничего нового. Все это давно уже сказано теми же или похожими на то словами много лет назад — психиатрия в некоторых отношениях едва ли продвинулась вперед в течение последнего, «позитивно» и «дискриминативно» мыслящего столетия. Не могу отказать себе в удовольствии привести пространный отрывок из статьи A. Hoche 1912 г. — по-видимому самого пристрастного и ядовитого критика Э. Крепелина и всего нозологического направления в немецкой литературе; эта статья в нашей печати, кажется, так широко еще не цитировалась:

«Разложение постепенно накапливающегося огромного клинического материала на „формы“ было результатом не только чисто научной, но еще более — практической потребности, прежде всего — необходимости уметь хоть как-то предсказать судьбу больного в том или ином случае. Эта разделительная тенденция имела свои достижения — и значительные. Это прежде всего — деление на органические психозы и функциональные расстройства (о двойственном значении последнего термина мы будем говорить ниже). Психические болезни, обусловленные грубыми органическими воздействиями, были поделены далее на большое число специальных форм — некоторые из них уже теперь выглядят окончательными, другие позволяют надеяться на то, что станут таковыми в обозримом будущем. Назовем в качестве примера: отграничение идиотии, сенильных и атеросклеротических психозов, эпилепсии и т. д. Наиболее важный козырь и аргумент такого подхода, выдержавший испытания временем, — выделение прогрессивного паралича. Достигнутый здесь успех был настолько велик, что имел и нежелательные последствия, а именно — внушенную им неоправданную иллюзию, что нечто подобное может быть повторено со всяким иным клиническим единством в психиатрии.

Уже при разграничении органических и функциональных расстройств возникли трудно преодолимые трудности, вызванные прежде всего наличием промежуточной группы токсических психозов — единых в своей этиологии и совершенно различных по клинике заболевания.

Близкой к такому делению, но проведенной под несколько иным углом зрения была попытка разделить психозы на эндогенные и экзогенные. Развитие понятия дегенерации явилось успехом с биологической точки зрения, но еще больше затруднило и запутало психиатрические классификации. При группировке клинического материала по всем названным разделительным межам образовались круги, которые не охватывали всей патологии, но часто перекрывали друг друга.

Больше всего сложного и неясного (и с этим мы встречаемся в клинике ежедневно) — в проблеме функциональных психозов. Долгое время под ними подразумевались случаи, в которых мы не можем найти сегодня анатомический субстрат, хотя он, по нашим представлениям, безусловно наличествует. Теперь мы думаем иначе и под функциональными понимаем случаи, при которых анатомические расстройства попросту отсутствуют и потому не выявляются. Соответственно меняется и клинический взгляд на вещи — мы относим теперь к функциональным болезни, не ведущие к интеллектуальному снижению.

Все эти диагностические шатания подвержены еще и столь обычному для всякого научного поиска приливно-отливному движению. Та или иная точка зрения, научная конструкция или гипотеза, постепенно набирая силу и сторонников, достигают своей вершины — с тем, чтобы затем закономерно пойти на убыль. Так, в течение длительного времени любимицей психиатров была паранойя, затем — dementia praecox, теперь — маниакально-депрессивное помешательство. Всякий раз то или иное понятие вбирает в себя настолько широкий круг расстройств, что в практическом отношении, вообще-то говоря, совершенно все равно, каким термином он в ту или иную пору обозначается. Объем, высота и продолжительность диагностических волн в нашей науке зависели от влияния тех или иных профессорских голов и школ их последователей. Сегодня преобладает точка зрения, согласно которой вся огромная масса патологии — если она не обусловлена грубыми органическими или токсическими факторами и не относится к истерии или эпилепсии — распределяется между МДП и dementia praecox. Огромность таких сборных единств сама по себе — доказательство того, насколько бессмысленно искать в нем решающую формулу диагноза. Несмотря на это, клиницисты продолжают свои диагностические перетасовки, перемещают те или иные разновидности патологии из одной рубрики в другую и делают это с тем большим усердием и верой в свою правоту, чем меньше результатов приносит это занятие, которое я уже сравнил однажды с тем, когда перегоняют мутную воду из одного сосуда в другой, желая таким образом высветлить содержимое. В основе таких стараний лежит неколебимая убежденность в том, что в психиатрии возможно и необходимо искать и находить четкие, отграниченные, чистые, цельные формы патологии — уверенность в этом черпается из аналогий с внутренней медициной, упускающих из виду то, что взаимоотношения между симптомами и анатомическим субстратом в психиатрии и общей медицине совершенно различны, несопоставимы. Естественно возникающие по ходу работы сомнения пытаются рассеять успокоительными ссылками на объективные трудности исследования, а именно: необходимость больших чисел больных, недостаточная, даже в 30 и 40 лет, продолжительность наблюдения, наличие абортивных, смешанных, пограничных и переходных форм, затемнение клинической картины влиянием привходящего малоумия или психической дегенерации и т. д. и т. п..

Общая же и подспудная тенденция на деле такова, что число случаев, не поддающихся имеющимся в нашем распоряжении классификациям, постоянно растет, и исследователи, кажется, втайне уже склонны отказаться от этой задачи — нисколько не теряя при этом убежденности в правоте исходных позиций».

Эту инвективу в адрес нозологически ориентированной психиатрии можно цитировать и дальше: она весьма примечательна. (Что же касается изложенной далее позитивной программы, то здесь автор останавливает внимание читателя на проблеме психических конституций как преформирующего, предопределяющего развитие психического заболевания фактора и здесь обрывает свою речь: хочет, кажется, сказать больше, но не имеет для этого достаточно веских данных.)