Это правильная позиция, которую должны выбрать пациенты, принимая во внимание, что врачи ограничены в выборе средств против рака. Тем не менее мы, врачи, хотели бы лечить более эффективно. Наверное, мы можем сделать для тех, кто обращается к нам за помощью, что-то большее, чем разрушать их здоровье.

Теперь давайте сделаем краткий обзор вариантов лечения, которое вам предложат, если завтра диагностируют рак. Думаю, у меня нет более действенного способа довести общественную мысль до осознания того факта, что весь подход к лечению рака должен быть пересмотрен.

Примитивные формы хирургии практиковались много веков, задолго до эры анестезии и антибиотиков. Опухоли на руках и ногах удалялись вместе с пораженной конечностью. Радикальная мастэктомия, когда удаляется одна грудь женщины вместе с подлежащими к ней грудными мышцами, была стандартом лечения рака молочной железы даже на ранних его стадиях. До появления в конце ХХ века сканирующих методов диагностики, таких как УЗИ, МРТ, ПЭТ-сканирование, мы часто подвергали пациентов диагностическим операциям – это значит, что операция делалась только ради того, чтобы определить диагноз.

Итак, хотя хирургия остается привычным методом лечения рака, мы определенно сделали прогресс в том, зачем и когда делаются разрезы. Если у нас есть достаточная уверенность, что опухоль не выходит за границы того органа, где она была обнаружена, хирургия иногда обещает полное излечение, без дополнительных методов лечения в дальнейшем. Но чаще всего, к сожалению, хирургия оказывается только первой ступенью, после которой начинается лучевая терапия и химиотерапия. Существует и альтернативный подход: при некоторых обстоятельствах опухоль сначала подвергается облучению или химиотерапии в надежде снизить ее размеры, чтобы уменьшить в будущем объем хирургического вмешательства.

В зависимости от природы, распространенности и агрессивности раковых клеток хирург может посоветовать удаление всего пораженного органа или только опухоли, оставляя бульшую часть органа нетронутой. Там, где есть возможность иссечь только опухоль, она иссекается в пределах здоровых тканей. Это ткани, пограничные опухоли, которые не содержат признаков поражения болезнью. Иссечение в пределах здоровых тканей снижает риск рецидива болезни, но насколько большой объем здоровых тканей подлежит иссечению, решает оперирующий хирург, основываясь на своем опыте.

Когда ткани иссекаются, специалисты прокрашивают образцы специальным красителем, который позволяет отличить нормальные клетки от раковых. Если в здоровых тканях рядом с опухолью обнаружат раковые клетки или же хирург после полученного анализа решит, что необходимо иссечение бульшей массы здоровых тканей, пациенту иногда рекомендуют повторную операцию.

К несчастью, мы наблюдаем эту ситуацию слишком часто при лечении опухолей молочной железы. Повторные оперативные вмешательства на тканях молочных желез наносят«серьезные физические, психологические травмы пациентам и влекут дополнительные финансовые издержки», – в сдержанном тоне пишут исследователи в журнале Journal of the American Medical Association . Принимая во внимание, что иногда повторные хирургические вмешательства необходимы, исследование выявило значительные расхождения в количестве выполняемых повторных вмешательств в различных медицинских учреждениях по стране. Возникает законный вопрос: твердо ли обоснованы показания для таких вмешательств, которые неизбежно влекут за собой дополнительную травматизацию пациента?

То же самое касается и скрининга, еще одной проблемы медицинской практики, где решения принимаются исходя более из привычек врача, чем из научных данных. Онкохирургическое вмешательство может быть проведено несколькими способами, и, где это возможно, должно быть учтено мнение пациента. Хирурги могут иметь разные мнения в выборе, какое количество здоровых тканей иссечь вокруг опухоли или какой хирургический доступ использовать для операции, а также в выборе современных видов вмешательств, таких как роботизированная хирургия или лапароскопия. Когда этот выбор хирурга затрагивает качество жизни пациента в раннем или отдаленном послеоперационном периоде, пациент должен обладать детализированной, вразумительной информацией обо всех «за» и «против» выбранной методики. К сожалению, руководства для врачей в данном вопросе не оставляют пациенту права на выбор.

Приведу в пример рак молочной железы. В течение многих лет говорилось, что при обнаружении рака молочной железы необходимо удаление всего органа. Но после ряда исследований на эту тему, включая наблюдениев течение 20 лет за 2000 оперированных женщин, было доказано, что лампэктомия, при которой удаляется не вся железа, а только опухоль в пределах здоровых тканей, является не менее эффективной операцией, если комбинируется с лучевой терапией.

Вопреки таким очевидным доказательствам, некоторым женщинам даже не говорили о возможности проведения лампэктомии. Естественно, что эта щадящая операция не показана каждому пациенту, и, возможно, есть веские причины для выбора в пользу расширенного хирургического вмешательства, но нет никакого оправдания для сокрытия информации обо всех рисках и преимуществах обоих подходов. Реальная проблема, как пишется в редакторской колонке New England Journal of Medicine, заключается не в том, что, если молочная железа сохранена, может возникнуть рецидив опухоли, а в том, что «многие женщины даже не знают о возможности органосохраняющей операции».

Такая позиция в какой-то степени зависит от «привычки думать, что больше – это всегда лучше, практически в любой ситуации», – пишет Сьюзен Лав, одна из первых пропагандистов поддержания здоровья молочной железы и автор культовой книги по этой теме – «Книга о бюсте доктора Сьюзен Лав». Другими словами: «Если операция наносит больше вреда или она серьезнее, значит, это лучшая операция из всех возможных». Убедительные данные говорят нам, что в отношении рака груди это не так, и для многих пациенток возможно применение менее агрессивной, менее травмирующей хирургической тактики.