Шрифт:
Существует класс препаратов, известных под названием селективных модификаторов рецепторов эстрогена. В одних тканях они действуют как антагонисты эстрогена, а в других, наоборот, как эстрогены. Антиэстрогенное действие этих лекарств препятствует стимуляции раковых клеток в тканях молочных желез. Но в то же время эстрогенные свойства тех же самых лекарств повышают риск рака матки и возможность образования крупных тромбов.
В 1999 году исследователи, работающие под эгидой Национального хирургического адъювантного проекта по опухолям молочной железы и кишечника (руководство над которым осуществляет Национальный институт злокачественных новообразований, финансирующий клинические испытания последние 50 лет), запустили программу по изучению тамоксифена и ралоксифена. Это один из самых крупных исследовательских проектов, призванных найти пути предотвращения инвазивного рака молочной железы. В нем оценивались свойства двух селективных модификаторов рецепторов эстрогена – тамоксифена («Новалдекса») и ралоксифена («Эвиста»). Почти 20 000 женщин в постменопаузе, т. е. входящих в группу риска возникновения рака молочной железы, из 500 различных мест США и Канады, стали участниками клинических испытаний, призванных сравнить безопасность и эффективность двух этих лекарств. В 2006 году были опубликованы первые результаты, показавшие, что оба лекарства снижают риск возникновения рака на 50% и что у ралоксифена имеется меньший риск тромбообразования и развития вторичного рака матки.
Несмотря на грозные побочные эффекты (риск рака матки и образования тромбов), онкологи находились в понятном воодушевлении, получив доказательства эффективности профилактического лекарства в отношении рака молочной железы. Это именно тот важный шаг в нужном направлении, подтверждающий наши доводы, что фармацевтическая промышленность должна сыграть свою роль в создании новой реальности мира без рака. Это не волшебные таблетки, но тем не менее баланс «риск–польза» удовлетворителен, и рабочая группа профилактической службы США рекомендовала широкое использование тамоксифена и ралоксифена для предотвращения рака молочной железы у женщин, находящихся в группе риска и в постменопаузе.
Из новых лекарств группы гормональной терапии отметим ингибиторы ароматазы. Ароматаза – это фермент, способствующий превращению некоторых гормонов в эстроген. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) одобрило использование следующих препаратов, ингибирующих ароматазу: анастрозол («Аримидекс»), экземестан («Аромазин») или летрозол («Фемара»). Экземестан используется для лечения запущенных раков молочной железы и для предотвращения рецидивов рака в постменопаузе у женщин, которые уже прошли курс лечения тамоксифеном. Экземестан в настоящее время исследуется на наличие возможных профилактических свойств в отношении рака молочной железы. Хотя ингибиторы ароматазы не вызывают рисков возникновения рака матки, а вероятность образования тромбов меньше, чем у тамоксифена, некоторые исследования выявили, что чем дольше женщина употребляет экземестан, тем у нее выше риск возникновения сердечных заболеваний и остеопороза.
Андрогены также стимулируют рост опухолей, поэтому для лечения рака предстательной железы у мужчин имеется большое количество лекарств, подавляющих синтез андрогенов. Эти лекарства применяют в качестве стандартного средства при опухолях предстательной железы, которые уже распространились за пределы органа, либо рецидивировали после операции или сеансов лучевой терапии. Побочные эффекты этих лекарств составляют внушительный арсенал: нарушение половой функции, остеопороз, приливы, диарею, рвоту, зуд. Новые исследования добавили еще больше тревожных открытий: разрушая андрогенозависимые раковые клетки, эти лекарства могут открыть дорогу для возникновения целого букета нейроэндокринных опухолей.
Ожог: лучевая терапия
Жизнь Марии Кюри, которая была моим идеалом в детстве, свидетельствует о полезной и одновременно вредоносной роли радиации как инструмента для клинических исследований. Мадам Кюри родилась в 1867 году и была смелым первооткрывателем феномена радиоактивности. Она поняла, какой потенциал имеют ее работы для медицины, и заложила фундамент для нескольких великих открытий, последовавших в ХХ веке. Однако ее смерть в возрасте 67 лет от лейкоза произошла, скорее всего, из-за продолжительного облучения.
С открытием радиоактивности начался период лучевой терапии рака. Жесткое излучение, такое как рентеновские лучи, гамма-лучи, ионизирующее излучение, было приспособлено для уничтожения раковых клеток и для повреждения их ДНК, препятствующего делению. Цель была все та же: разрушить опухоль. Если облучение проводилось до хирургического вмешательства, целью было уменьшить опухоль, чтобы операция стала менее тяжелой. Лучевая терапия после хирургического вмешательства преследовала цель уничтожить оставшиеся в операционной ране раковые клетки. В некоторых случаях радиация используется для облегчения болей, например, когда опухоль давит на спинной мозг, и под воздействием облучения она уменьшает свои размеры.
Дозы и схемы лучевой терапии могут отличаться, но в США половина всех пациентов с диагностированным раком подвергается облучению до, во время или после хирургических вмешательств. Хотя мы научились гораздо прицельнее направлять лучи на опухоль, мы все равно не в силах сжечь только патологические клетки, не задевая здоровых. Это означает, что такая терапия также небезопасна.
В зависимости от типа опухоли и ряда других причин облучение может проводиться одним из трех путей: извне организма, изнутри или системно.
Пучки, направленные извне, испускаются линейным ускорителем. Поскольку луч доставляется с определенного расстояния, имеется опасность, что пучок может рассеяться и поразить другие органы. Современные ускорители лишены этого недостатка. Один из ныне используемых методов – объемная (или 3D) конформная лучевая терапия. В этой методике используются пучки, подогнанные под очертания опухоли. Это позволяет уменьшить дозу, а эффективность достигается более точным прицеливанием. Интенсивно-модулируемая терапия добавляет точности путем варьирования интенсивности лучевого пучка к различным частям опухоли и окружающим тканям. Есть и другие методики, использующие томографические изображения опухоли для лучшего прицеливания.