Эпикриз

Я не хотел бы, чтобы читатель чересчур легкомысленно отнёсся к изложенной здесь истории болезни. Этот клинический случай действительно относится к лёгкой форме истерии, да и всё лечение заключалось в избавлении от нескольких незначительных симптомов. Но мне кажется весьма поучительным, что даже такое скудное с виду проявление невротического заболевания для своего появления нуждается в большом количестве предпосылок. Подробно излагая эту историю болезни я надеялся представить её в качестве идеального примера для одной из форм истерии, которой может заболеть даже не отягощённый наследственно человек, если в его жизни произойдёт соответствующее сплетение событий. Обратите внимание, что я не использую понятие чистой истерии, которая якобы может возникнуть независимо от любого рода наследственной предрасположенности; таковую, вероятно, никогда и нигде не встретишь. Я имею в виду тот особый вид предрасположенности, когда человек заболевает истерией, хотя прежде никаких намёков на свойства истеричного характера не обнаруживалось. А невропатическая предрасположенность, так как её принято понимать, есть нечто совсем другое, и выявить её можно ещё задолго до появления заболевания, например обнаружив существующих в роду заболевших родственников или психические качества человека настолько выражены, что ещё до всякого заболевания обращают на себя внимание. Насколько я знаю, ничего подобного не было обнаружено у мисс Люси Р. Таким образом, её истерию можно назвать приобретённой, появление заболевания было обусловлено ничем иным как довольно широко распространённой общей склонностью давать истеричные реакции, той склонностью, о которой мы пока почти ничего не знаем. В таких случаях всё в основном определяется природой психотравмы, естественно, не надо забывать учитывать индивидуальную реакцию человека на воздействие травмирующих переживаний. Неизбежным условием, приводящим к возникновению истерии, является ощущение несовместимости между Я и возникающим в представлениях человека новым образом. В другом месте я надеюсь показать то, как различные невротические расстройства возникают из различных техник, применяемых Я для того, чтобы справиться и освободиться от этой несовместимости. Истеричный вид защиты – для которого как раз и требуется особая предрасположенность – состоит в конверзии заряда возбуждения в соматическую иннервацию, а извлекаемая от этого польза для страдальца заключается в том, что непереносимое представление полностью вытесняется из сознания Я. Вместо него сознание Я будет теперь содержать появившиеся путём конверзии соматические реминисценции – в нашем случае ими были неприятные обонятельные ощущения – и отныне человек начинает страдать от аффекта, который более или менее ясно связан именно с этими реминисценциями. Создаваемая таким способом психическая ситуация больного человека больше уже не изменяется, так как существующее противоречие более не замечается из-за его устранения посредством изменения и конверзии, приводящих к мирному урегулированию аффективных конфликтов. Таким образом, в механизме, провоцирующем истерию, с одной стороны отражается нравственная трусость, а с другой стороны он представляет собой защитное мероприятие, находящееся в арсенале средств Я. Встречается довольно много случаев, когда можно справедливо сказать, что защита от повышенного заряда возбуждения посредством продуцирования истеричных симптомов была наиболее целесообразным способом выхода из тяжёлой ситуации; но и в таких случаях чаще всего можно прийти к выводу, что немного большая доля нравственного мужества не оказалась бы лишней для индивида.

Собственно травмирующим фактором является навязывание Я не согласующегося с его представлениями содержания, в результате чего Я решается изгнать новое впечатление. Вследствие акта изгнания воспринятые новые образы вовсе не становятся уничтоженными, они просто вытесняются в сферу бессознательного. Если такое явление произошло в жизни индивида хотя бы один только раз, то оно закладывает этим основание и кристаллизационный пункт для создания отдалённой от других представлений Я психической группы, внутри которой в дальнейшем ходе жизни накапливаётся всё то, что имело своей предпосылкой несоответствие представлениям Я. В случае приобретённой истерии такое расщепление сознания является желанным, намеренным актом, довольно часто вызываемым по собственному произволу, по меньшей мере в начальный период. Но на самом деле происходит вовсе не то, чего хотел добиться индивид – он бы хотел полностью устранить неприятное представление, словно бы последнего никогда и не существовало, а удаётся же ему всего-навсего лишь психическая изоляция неприятных сцен.

В истории болезни нашей пациентки травматический фактор связан с теми порицаниями, которые ей пришлось выслушать от директора из-за того, что дама поцеловала детей. Но сцена эта до поры до времени никак не сказывалась на психическом состоянии пациентки, хотя возможно, что уже тогда появились первые признаки расстройства настроения и повышенная обидчивость, об этом я ничего не знаю. Но сами истеричные симптомы возникли гораздо позже, в те моменты, которые можно бы было назвать «вспомогательными» и для которых было характерно то, что обе контрастные психические группы существовали одновременно, как бы в условиях расширенного сомнамбулического сознания. Первым из таковых моментов, повлёкшим за собой конверзию у мисс Люси, являлась сцена в столовой, когда главный бухгалтер хотел поцеловать детей. Дополнительно сюда ещё присоединилось травматическое воспоминание, и пациентка повела себя так, словно бы у неё никогда и не существовало симпатии к её господину. В других историях болезни различные провоцирующие моменты могут совпадать, сама конверзия возникает под прямым воздействием переживаемой психотравмы.

Второй вспомогательный момент довольно точно повторяет механизм первого. На короткое время новое сильное впечатление объединяет противоречивый материал, находящийся в сознании, а потом конверзия проделывает тот же самый путь, что ей был предоставлен и в первый раз. Интерес может представлять то, что второй по времени симптом как бы прикрывает собой тот, что возник раньше, так что его становится невозможно обнаружить, пока не будет окончательно устранён второй симптом. Заслуживает внимания читателя и особый механизм инверсии событий (изменение хода событий, когда первое событие представляется последним, и наоборот), которому вынужден подчиняться процесс психического анализа. Подобное происходило в моей практике не раз, возникшие позднее симптомы скрывали за собой первоначальные, но лишь первые по времени возникновения симптомы, к которым приходилось пробиваться в ходе кропотливого психического анализа, содержали к себе ключ ко всему целому.

Терапия в данном случае состояла в том, чтобы добиться объединения отщеплённых от остального содержания сознания психических групп. Примечательно, что успех в подобных случаях не зависит от объёма проделанной работы; лишь когда удавалось проработать последнюю отщеплённую часть, только тогда и наступало внезапное исцеление.

Часть 4. О психотерапии истерии

(Зигм. Фройд)

Мы уже сообщали в «Предварительном сообщении», что во время исследований, связанных с прояснением этиологии истеричных симптомов, нами был обнаружен терапевтический метод, который оказался очень эффективным на практике. «А именно, мы нашли, к нашему огромному удивлению, что отдельные истеричные симптомы мгновенно и безвозвратно исчезают, если у пациента удаётся в полной мере пробудить воспоминание о вызвавшем их к жизни событии, да при этом еще вызвать сопровождавший мучительную сцену аффект; остается только добиться от больного желания изобразить самым подробным образом это событие, облечь свой аффект в слова» (см. раздел 1 в части 1).

Мы и дальше пытались прояснить те условия, посредством которых наш психотерапевтический метод оказывает своё воздействие: «Он устраняет не отреагированное в своё время представление посредством того, что позволяет связанному с ним ущёмленному аффекту полностью исчерпаться в беседе, в которой совершается его ассоциативная корректура. Такая работа заключается в нахождении для него путей к обычному сознанию (и проводится в состоянии лёгкого гипноза) или же избавление от мучительного аффекта происходит под воздействием внушений врача, подобно тому, как это случается при сомнамбулизме, сопровождающемся амнезией» (см. раздел 5 в части 1).

Теперь я попытаюсь в целостности изложить всё то, что мы знаем об этом методе: о его показаниях и области применения, о том, где он оказывается эффективнее других методов, каковы используемые им техники и каковы трудности, которые могут встретиться в практической работе, хотя самое существенное из написанного здесь, читатель уже встретил в приведённых выше историях болезни. Мне так и не удалось при изложении данного материала избежать повторений.

Глава 1

В этой написанной мною части книги я бы тоже мог придерживаться идей, изложенных в «Предварительном сообщении». Но я вынужден признаться, что за прошедшие с тех пор годы – при неустанном столкновении с выдвинутыми там проблемами – я стал придерживаться новых точек зрения, которые по меньшей мере частично привели меня к другой группировке и пониманию известных ранее фактов и материалов. Было бы несправедливо, если бы я захотел навязать моему уважаемому другу Й. Бройеру слишком большую ответственность за новые идеи. Последующие выводы связаны прежде всего с моим личным опытом.

Когда я начал применять Бройеровский метод лечения симптомов истерии посредством их обнаружения и отреагирования в гипнозе на большем количестве больных людей, то стал всё чаще наталкиваться на две трудности, которые привели меня со временем к изменению взглядов как на применяемый метод лечения, так и на саму концепцию истерии. 1. Оказалось, что далеко не все пациенты, несомненно имеющие истеричные симптомы и по всей вероятности один и тот же психический механизм заболевания, в достаточно большой степени гипнабельны; 2. я должен был серьёзно прояснить проблему относительно того, что же на самом деле лежит в основе истерии, а также чем этот невроз отличается от всех других.