Инфраструктура медицинского страхования в большинстве европейских стран и США зависит от степени развитости обязательного и добровольного страхования. Анализ, проведенный Ю.М. Комаровым [48], показывает, что в США система частного страхования «Медикэр» (Medicare) действует с 1966 г. В настоящее время эта программа охватывает почти всех людей в возрасте 65 лет и старше, взрослых с долгосрочной утратой трудоспособности (инвалидов) и лиц с терминальными состояниями почечных заболеваний. Источники финансирования: налог на фонд заработной платы, прогрессивный подоходный налог и налог на прибыль корпораций. Собранные налоги помещаются в трастовые фонды, которые за средства, собранные с работающих, сегодня оплачивают медицинские пособия пенсионерам. В фондах удерживается часть средств за счет непропорциональных различий между числом работающих и числом пенсионеров.

Получатели пособий по программе «Медикэр» платят 50 долларов в месяц в качестве взносов за обслуживание врачами общей практики (остальная часть покрывается за счет программы), оплачивают невозмещаемую сумму за первый день пребывания в больнице. Практически программа «Медикэр» не ограничивает расходы на амбулаторную и стационарную помощь. Лекарства оплачиваются из программы только при стационарном лечении, стоматологическая помощь программой не охвачена, для безнадежных больных частично оплачивается пребывание в хосписах.

Хотя «Медикэр» и представляет собой государственную программу, оформление, обработка требований и выплаты по ним осуществляются частными организациями, работающими по контракту с Управлением по финансированию здравоохранения Департамента здравоохранения и социального обеспечения (ДЗСО) – Федерального министерства США. Одни частные организации, называемые посредниками, оплачивают лечение в стационаре и основную долю расходов при уходе на дому (раздел А программы «Медикэр»), а другие частные организации, называемые перевозчиками, оплачивают работу врачей, амбулаторную помощь, оборудование и другие услуги. Средние выплаты по программе «Медикэр», по данным Ю.М. Комарова, ниже коммерческих цен, однако больницы стараются заполучить их себе как наиболее стабильный источник дохода (от 35 до 50 % и более от общего дохода больницы).

Кроме программы «Медикэр», в США действует программа страхования «Медикейд» (Medicaid), в рамках которой предоставляется медицинская помощь лицам с низкими доходами. Подавляющее большинство участников программы составляют дети из семей с низкими доходами или целые семьи с низким доходом. Самые большие затраты идут на граждан, длительно пребывающих в домах сестринского ухода или домах престарелых, а также на медицинскую помощь инвалидам. Программа «Медикейт» является по сути благотворительной, неадресной программой. Для того чтобы воспользоваться услугами этой программы, нужно доказать, что материальное положение данного человека ниже определенного уровня и он нуждается в материальной помощи государства. Обратим внимание на критерии уровня бедности: доход ниже 7 тысяч долларов в год – для одиноких, 12 тысяч долларов – для семей из трех человек и 16 тысяч долларов – для семьи из че тырех человек [48].

Финансирование программы «Медикейт» разделено поровну между федеральным правительством и правительством штата. Средства собирают не целевым путем, а из общих налоговых поступлений. Вклада средств со стороны населения (пациентов) не предусмотрено, лечение бесплатное. Расценки медицинских услуг по программе крайне низкие, однако стабильность выплат и позиция правительств многих штатов, направленная на расширение программы «Медикейт» (выплаты по ней составляют до 80 % от всех выплат), способствовали росту заинтересованности больниц и врачей в клиентах этой программы.

Таким образом, роль государства (а точнее, федеральных органов власти в США) достаточно своеобразна: даже по государственным программам «Медикэр» и «Медикейт» платежи поступают через частные страховые организации в частные больницы и к частным врачам. Аналогичным способом финансируется оказание медицинской помощи государственным служащим и отставным военным.

Система медицинского страхования в Швейцарии подразделяется на три сектора: обязательное базовое страхование, добровольное дополнительное страхование, страхование дневного содержания в случае потери источника дохода в результате болезни (страхование дневного содержания по болезни). Все население Швейцарии застраховано по системе обязательного базового страхования, в которое включается стоимость базовых видов качественной медицинской помощи. Страховые компании обязаны осуществлять государственное медицинское страхование на взаимной основе и гарантировать равные условия для всех застрахованных. Базовым страхованием занимаются фонды медицинского страхования и негосударственные страховые компании. Как правило, негосударственные страховые компании самостоятельно не участвуют в базовом страховании, а взаимодействуют с фондами медицинского страхования при оказании страховых услуг в рамках существующих страховых групп, в которые могут входить и государственные страховые фонды.

Добровольное дополнительное страхование осуществляется негосударственными страховыми компаниями и государственными фондами медицинского страхования. Контроль за деятельностью поставщиков страховых услуг в рамках этого вида страхования реализовывается Федеральным ведомством по надзору за деятельностью негосударственных страховых компаний. Надзор носит превентивный характер – тарифы и условия страхования должны заблаговременно предоставляться на утверждение данного Федерального ведомства, прежде чем они будут применяться.

Страхованием дневного содержания по болезни в Швейцарии занимаются негосударственные страховые компании и страховые компании, занимающиеся страхованием жизни. Страхование дневного содержания по болезни, как правило, производят работодатели, чтобы покрыть расходы, связанные с исполнением установленной законом обязанности работодателя продолжать выплату заработной платы в случае нетрудоспособности вследствие болезни.

В Великобритании на долю частного (добровольного) медицинского страхования приходится чуть менее 4 % расходов на здравоохранение. Добровольным страхованием охвачено около 11 % населения. Страхование работающих в 31 % случаев индивидуальное, в 69 % случаев – коллективное. Добровольное страхование служит дополнением к национальной системе здравоохранения. В стране работает 25 частных страховых компаний, 7 из которых наиболее крупные и некоммерческие. На их долю приходится 78 % страхового рынка. Коммерческие компании покрывают только оставшуюся его часть. Застрахованные имеют возможность лечиться в независимых больницах, их в Великобритании 230, причем 60 % независимых больниц принадлежат пяти корпорациям, включающим в себя и страховые компании.