По всей видимости, для развития и прогрессирования РС нужен «идеальный шторм» – сочетание ряда внешних факторов и генетической предрасположенности. У генетически предрасположенного к РС человека заболевание может развиться под действием конкретных внешних факторов. Влияния некоторых из них, как мы уже отметили, избежать невозможно, но ниже я расскажу о тех изменениях образа жизни, которые могут снизить риск развития РС у предрасположенного к нему человека. В следующих главах мы более подробно рассмотрим эти поддающиеся изменению факторы. Простейший пример – курение: оно повышает риск развития РС и ускоряет его прогрессирование. Так что первый и самый простой совет, который я могу дать курильщику с РС, – бросить курить.

Воздействие солнца – не менее значимый фактор, чем курение. Риск развития РС возрастает по мере удаленности от экватора, когда воздействие ультрафиолета естественным образом снижается (рис. 1.5). В пределах страны, в частности в Австралии, Англии, Швеции и США, риск также варьирует в зависимости от широты; так (для Австралии), РС в шесть раз чаще встречается в южной Тасмании (наиболее удаленном от экватора регионе), чем в Квинсленде, расположенном на севере страны (ближе к экватору). В случае однояйцевых близнецов, когда у одного развивается РС, а у другого нет, обычно оказывается, что не заболевший в детстве больше времени проводил на солнце [23]. О роли солнца и витамина D подробно рассказывает в главе 4 доктор Конор Керли.

РИСУНОК 1.5. РИСК РАЗВИТИЯ РС В ОТДЕЛЬНЫХ РЕГИОНАХ: ЦЕНТРАЛЬНОЙ АФРИКЕ [24], ЭЛЬ-КИСЕЙРЕ (ЕГИПЕТ) [25], АЛЬБЕРТЕ (КАНАДА) [26], КУЭНКЕ (ЭКВАДОР) [17], КВИНСЛЕНДЕ (АВСТРАЛИЯ) [27], ШВЕЦИИ [28], ТАСМАНИИ (АВСТРАЛИЯ) [27], США. ИЛЛЮСТРАЦИЯ НА ОСНОВЕ МАТЕРИАЛОВ WIKIMEDIA COMMONS

Здесь же довольно будет отметить, что в настоящее время существует обширная литература, посвященная роли достаточного пребывания на солнце и приема препаратов витамина D как в профилактике РС у генетически предрасположенных к нему людей, так и в изменении течения заболевания. Недостаток витамина D во время беременности повышает риск развития РС у ребенка в будущем [29]. Об этом подробнее рассказывается в главе 9 – «Семья и профилактика РС».

Помимо большого количества исследований, посвященных витамину D, имеются убедительные основания считать, что пребывание на солнце оказывает также независимый от получения витамина D полезный эффект. Воздействие ультрафиолетового излучения само по себе влияет на иммунную систему (это явление изучает фотоиммунология). Исследования подтверждают, что солнечный свет стимулирует функцию регуляторных T-клеток и выделение противовоспалительных цитокинов, таких как IL-10 и IL-4 [30]. Также он способствует иммунологической толерантности – организм «терпимее» относится к самому себе и не отвечает иммунной реакцией на собственные белки, клетки и ткани.

Мы также полагаем, что питание играет важную роль в высокой заболеваемости РС, которая наблюдается в странах Запада. В желудочно-кишечном тракте в значительном количестве присутствует кишечно-ассоциированная лимфоидная ткань, регулирующая иммунную функцию [31], а изменения микробиома (обитающих в кишечнике микроорганизмов) связаны с РС [32, 33]. Существует также убедительная теория о том, что РС вызывается нарушением жирового обмена, поскольку у людей с РС наблюдаются изменения в составе жирных кислот, образующих клеточные мембраны [34].

Хотя научная подоплека РС сложна, а какой-либо конкретной диеты с однозначно доказанной эффективностью не существует, отметим, что рекомендации Программы ПРС основаны на внушительном объеме весьма убедительных данных. Так, существует связь между потреблением насыщенных жиров и риском/прогнозом развития РС [35–37]. Употребление молочных продуктов (в том числе сыров) также связывают с РС [38] – вероятно, из-за содержащегося в молоке белка бутирофилина, который может провоцировать иммунную реакцию на миелин [39]. Еще один возможный фактор – высокое потребление соли, особенно в составе продуктов, подвергшихся технологической обработке [40]. В следующей части книги, «Руководство к действию», приводятся подробные практические рекомендации относительно образа жизни при РС.

При эпизодах обострения РС восстановление могут ускорить стероидные препараты. Взрослым обычно назначают 1000 мг солу-медрола (метилпреднизолона) внутривенно или 1250 мг внутрь ежедневно в течение 3–5 дней. При тяжелых обострениях, когда стероиды не помогают, проводится плазмаферез [9] , после чего иногда наступает улучшение.

В долгосрочной перспективе для предотвращения обострений и появления новых очагов на МРТ могут применяться препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (далее ПИТРС). Они призваны предотвращать обострения, но не всегда уменьшают выраженность симптомов РС, подобно тому как аспирин снижает риск повторного сердечного приступа, но не уменьшает ущерб, нанесенный первым приступом. ПИТРС, одобренные регуляторными органами Европы и США по состоянию на 2020 год, приведены в таблице 1.3, а прочие препараты, применяемые при РС, – в таблице 1.4. Все они снижают частоту обострений и замедляют появление новых очагов на МРТ, а для некоторых препаратов также подтверждено, что они в перспективе снижают степень развития нетрудоспособности и атрофии головного мозга.