По данным исследования MS-EPIC, проведенного в Калифорнийском университете Сан-Франциско [6], среди людей, у которых РС изначально протекает в ремиттирующей форме, доля тех, кто не может пройти 100 метров без помощи трости (EDSS 6.0), составляет 4,7 % после 10 лет заболевания, 16,2 % после 20 лет и более 50 % после 40 лет. Вероятность перехода к вторично-прогрессирующему течению РС составляет всего 6,4 % после 10 лет и 24,2 % после 20 лет, однако после 40 лет данная цифра возрастает до 50 %. Несмотря на то что средний возраст диагностирования РС – 30 лет, и многие, следовательно, столкнутся с проблемами в более позднем возрасте, эту статистику стоит иметь в виду всем людям с РС; но нельзя забывать, что пока мы не располагаем достаточным объемом данных о том, как на эту статистику повлияет выполнение рекомендаций Программы ПРС.

ТАБЛИЦА 1.1. РАСШИРЕННАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ (EDSS)

Примечание. Баллы по шкале EDSS вычисляются комплексно и только по результатам неврологического обследования; в данной таблице я привожу эти критерии в упрощенном виде.

Кроме того, у людей с изначально прогрессирующим РС к моменту постановки диагноза уже наблюдается высокая степень инвалидизация, и прогнозы в среднем значительно менее благоприятны. Тем не менее мы считаем, что сейчас РС протекает более мягко, чем раньше. Вышеприведенная статистика выглядит оптимистичнее по сравнению с результатами научных исследований в прошлом, которые показывали вдвое более высокую вероятность потребности в использовании трости после 25 лет заболевания [7]. В Швеции вероятность достичь 3, 4 и 6 баллов по шкале EDSS снижается [8]. Это может быть связано с применением препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), препаратов витамина D, а также с более высокой частотой выявления РС на ранних стадиях или же при умеренном течении заболевания (ранее в таких случаях РС мог вообще не диагностироваться).

Многие полагают, что шкала EDSS слишком много внимания уделяет способности к самостоятельному передвижению и недостаточно учитывает менее выраженные симптомы РС. В целом, у 40–65 % людей с РС формальное нейропсихиатрическое обследование выявляет объективные признаки когнитивных нарушений, в частности проблемы с памятью, пониманием или способностью к умозаключениям [9], которые могут быть незаметны для стороннего наблюдателя. Демиелинизация (потеря миелина) в областях, соединяющих отдельные участки мозга, влияет на скорость обработки информации и способность выполнять несколько задач одновременно. К примеру, один из моих пациентов, умный и квалифицированный бухгалтер, не справляется с необходимостью работать по 14 часов в сутки в период подачи налоговых деклараций. И действительно, многие отмечают, что наиболее тяжелы для них именно «невидимые» симптомы, такие как утомляемость, боли и «туман в голове». Симптомы РС могут быть как явными, так и неявными.

По общепринятому мнению медицинских специалистов, РС – иммунноопосредованное заболевание, при котором белые кровяные клетки поражают центральную нервную систему, подобно тому как при ревматоидном артрите иммунная система атакует суставы. По сути, эти белые кровяные клетки «сбиваются с толку» и поэтому нападают не на чужеродные вирусы и бактерии, а на свои собственные белки, вызывая воспаление в пораженной части нервной системы. В случае РС главной целью таких «запутавшихся» защитников становятся белки миелина [10] – поэтому РС называют аутоиммунным заболеванием. Кроме нейродегенеративных процессов, при РС отмечаются случаи общей дегенерации, в частности нарушение функции митохондрий (органелл, вырабатывающих энергию для клетки). Ряд исследователей отмечают наличие «тлеющего» воспаления в старых очагах РС, невидимого на обычных снимках МРТ [11]. Со временем «оголенные» нервные волокна, лишившиеся миелиновой оболочки, перестают выполнять свои функции [12].

Отчасти риск развития РС обусловлен генетически – иными словами, информация, определяющая такие биологические характеристики, передается от родителей к детям. У родственников людей с РС повышен риск развития заболевания, и этот риск тем выше, чем ближе генетическое родство. Я собрал информацию о приблизительных рисках РС в зависимости от степени родства в таблице 1.2. Рассеянный склероз не передается от родителей к детям посредством конкретных генов, как при муковисцидозе или поликистозной болезни почек. В случае РС свой вклад в снижение или повышение риска заболеть вносит целый ряд различных генов; почти все эти гены, кодирующие мембранные белки иммунных клеток или цитокины (молекулы, участвующие в передаче иммунного сигнала), так или иначе связаны с иммунной системой. Наиболее часто с РС ассоциирован ген HLA DRB1*1501, который входит в состав главного комплекса гистосовместимости II класса и помогает иммунной системе отличать собственные белки от чужеродных. Однако даже при наличии двух копий «плохого» гена риск увеличивается всего в 8,3 раза [13], поэтому какого-то одного «гена рассеянного склероза» просто не существует, как нет и генетического теста на РС.

ТАБЛИЦА 1.2. ПРИБЛИЗИТЕЛЬНЫЙ РИСК РАЗВИТИЯ РС У РОДСТВЕННИКОВ

Примечание. Поскольку я пользовался разными источниками, то округлил значения до ближайшего целого или привел диапазон значений. Сравнивать разные процентные соотношения можно лишь ограниченно, так как не во всех источниках приводились данные по всем степеням родства. На данный момент мы не знаем, насколько на эту статистику влияют изменения образа жизни.

К счастью, хотя наши гены и являются фактором риска развития РС, сильного генетического влияния на течение РС нет. Генетический профиль людей с доброкачественным и с агрессивным течением РС сходен, а у людей с первично-прогрессирующим РС «генетический груз» (количество генов риска) не выше, чем у людей с рецидивирующе-ремиттирующим РС [14]. Часто случается так, что у близких родственников, даже у однояйцевых близнецов, заболевание протекает совершенно по-разному [15]! Более того, есть убедительные доказательства того, что РС в значительной степени определяется внешними факторами риска – ведь не стоит забывать, что распространение РС очень сильно варьирует по регионам. Например, в городе Сиракузы (штат Нью-Йорк, США) наблюдается 1 случай на 222 человека [16], а в Куэнке (Эквадор) – всего 1 случай на 25 000 человек [17]! Жители Эквадора генетически близки жителям США латиноамериканского происхождения, но у последних риск примерно такой же, как у американцев европейского происхождения [18, 19].

Некоторые внешние факторы риска трудно контролировать. Например, фактор риска РС немного увеличен у родившихся весной; вероятно, это связано с тем, что во время беременности, большая часть которой приходится на осень и зиму, у матери снижен уровень витамина D. РС также может быть связан с вирусом Эпштейна – Барр, вызывающим мононуклеоз, но чаще протекающим бессимптомно. Вирус Эпштейна – Барр распространен повсеместно, его носителями является более 90 % людей по всему миру [20]; заражение, как правило, происходит в детском или подростковом возрасте. Почти у всех людей с РС имелся контакт с вирусом Эпштейна – Барр [21], избежать его зачастую невозможно.

Кроме того, РС чаще встречается в развитых странах, и некоторые ученые полагают, что современная гигиена – особенно отсутствие паразитарных инфекций в раннем возрасте – меняет работу иммунной системы и способствует предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям [22]. Нет необходимости говорить о том, что генетика и ряд внешних факторов риска от нас не зависят.

В то же время известно, что большую роль играют факторы риска, поддающиеся изменению. Заболеваемость РС растет по всему миру. Случаи РС стали часто отмечаться в регионах, где исторически это заболевание встречалось редко, например в Индии, Иране и Мексике. На международных конференциях я обсуждал эту тему со старшими коллегами-неврологами из разных стран, и они заверили меня, что причина не только в улучшении выявляемости РС. Рассеянный склероз трудно поддается диагностике, однако проявляется достаточно рано и выраженно, так что вряд ли врачи в этих странах не замечали его прежде. Единственное правдоподобное объяснение заключается в том, что это заболевание связано с современным «вестернизированным» образом жизни в развитых странах.