Если часть сращений удается пересечь под контролем зрения, а васкуляризованные участки коагулировать, то основную массу сращений обычно разъединяют тупо. При этом часть капсулы может остаться на париетальной брюшине или часть брюшины - на поверхности селезенки.

В том и другом случае этот этап операции не проходит бескровно. Ассистент должен быть готов сразу же затампони-ровать кровоточащую поверхность ложа селезенки и, укрыв салфеткой поверхность самой селезенки, подхватить ее в руки, как рожденного младенца, и удерживать так до пересечения "пуповины", которой в данном случае является селезеночная ножка.

После спленэктомии целесообразно дренировать ложе селезенки.

10.2. ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

В хирургическом отношении поджелудочная железа является наиболее опасным органом живота, что связано не столько с ее топографией по отношению к крупным сосудам и с собственной васкуляризацией, сколько с угрозой развития тяжелого панкреатита при малейших, часто незамеченных повреждениях ее ткани. Это приводит к катастрофическому исходу, казалось бы, удачных сложных радикальных операций не только на самой железе, но чаще всего на желудке-при раке или при низкой дуоденальной язве. Справедливо говорят, что, как и по отношению к королеве, не только касаться, но и косо смотреть на поджелудочную железу опасно. Кроме того, сама железа, не имеющая плотной макроскопической капсулы, не всегда легко на глаз дифференцируется от окружающей жировой клетчатки, особенно при рубцовых изменениях, а ткань ее является весьма хрупкой.

Эти обстоятельства предъявляют серьезные требования к оперативной технике, в том числе и к ассистенту, который при операциях на самой железе и на прилежащих к ней органах и тканях должен соблюдать следующие общие правила:

– накладывать лигатуры следует как можно дальше от видимой границы железы;

– не следует смещать железу крючком или зеркалом;

– без необходимости не следует пальпировать железу;

– при любом подозрении на повреждение железы в ходе операции следует обратить на это внимание хирурга;

– гемостаз в тканях, прилежащих к железе, во избежание распространения на нее гематомы должен быть особенно тщательным;

– затягивая швы на железе, следует учитывать хрупкость ее ткани;

– к месту повреждения железы или к линии швов следует подвести дренаж, а в послеоперационном периоде назначить терапию, снижающую ее ферментативную активность.

По тем же причинам, какие указаны в гл. 9, здесь не будут рассматриваться наиболее сложные специализированные операции.

Повреждения поджелудочной железы. Ассистирование при травме поджелудочной железы складывается из общих правил, но имеет и некоторую специфику.

При ревизии железы ассистент должен показать ее хирургу "на просвет":

– через малый сальник, сместив печень вверх, а малую кривизну желудка вниз;

– через брыжейку поперечной ободочной кишки, откинув вверх поперечную ободочную кишку и оттеснив петли тонкой кишки вниз;

– по внешнему и внутреннему краю "подковы" двенадцатиперстной кишки, сместив желудок вверх и влево, печень вверх и ободочную кишку вниз.

Для осмотра железы через полость малого сальника рассекают желудочно-ободочную связку, и ассистент поступает здесь так же, как и при выполнении этого этапа операции в ходе резекции желудка, защищая, однако, при этом стволы левой и правой желудочно-сальниковых артерий. После этого, откинув вниз поперечную ободочную кишку, он отводит вверх большую кривизну желудка, оттеснив ее при необходимости зеркалами.

Для хирургического доступа к ткани железы над ней вскрывают задний листок брюшины и при необходимости рассекают вдоль корня брюшинные листки mesocolon. Ассистент при этом страхует верхнюю брыжеечную артерию и разводит края разреза брюшины.

Обработка поврежденной железы производится щадяще. Для того, чтобы хирург не проводил разрезы и швы через паренхиматозную ткань, он должен хорошо видеть дольки железы и их границы, в пределах которых желательно и выполнять все хирургические действия, используя для этого сосудистый инструментарий и атравматические иглы. Таким образом, задача ассистента - обеспечение хирургу видимости границ долек железы. При удалении секвестров с сохранившимися связями ассистент приподнимает и удерживает на весу паренхиматозную ткань, давая хирургу возможность выделить и перевязать тонкой нитью все самые тонкие тяжи, идущие к удаляемым долькам. Поврежденный проток поджелудочной железы перевязывают. Обычно при этом оказываются существенно поврежденными ткань железы и сосуды, поэтому операцию завершают дистальной резекцией железы. Так же чаще всего приходится поступать при повреждении селезеночных сосудов в пределах железы.

Операции при остром панкреатите. Объем и характер этих операций зависят от формы, этиологии, стадии развития процесса и объема поражения окружающих тканей.

Практически при любой форме панкреатита производят осмотр железы "на просвет" и дренирование сальниковой сумки. Обязанности ассистента аналогичны тем, которые он выполняет при ревизии железы и вскрытии сальниковой сумки в случае травмы. Он должен проследить также, чтобы установленные дренажи не сместились до их фиксации к брюшной стенке.

После завершения данного этапа желудочно-ободочную связку частично ушивают до дренажей, а края оставшегося хода в сальниковую сумку вшивают в незашитую часть брюшинной раны. Ассистирование при этом состоит в выполнении типичных приемов. При подшивании краев связки к брюшной стенке ассистент страхует желудочно-сальниковые артерии и ободочную кишку.

Если при остром панкреатите производят инфильтрацию ложа поджелудочной железы раствором новокаина с ингибиторами протеолитических ферментов, то ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор места инъекций и удобство манипулирования, для чего он отводит окружающие органы и фиксирует иглу при смене шприца. Такими местами являются: