Задача ассистента заключается в том, чтобы при планировании мест прокола обеспечить плотное прилегание отводящей кишки к брюшной стенке, исключив проникновение между ними другой петли или сальника. После этого петлю отводят от брюшной стенки и в намеченном ее месте узким скальпелем под контролем зрения производят лапароцентез, через который снаружи внутрь брюшной полости вводят длинный кровоостанавливающий зажим. Корнцангом, введенным в просвет кишки через незавершенный анастомоз, захватывают конец тонкого дренажа и вместе с ним изнутри наружу выпячивают стенку кишки в намеченном месте, где также под контролем глаза делают небольшой разрез концом ножа. С помощью конца зажима захватывают конец трубки, корнцанг извлекают из кишки, а зажим вместе с трубкой из брюшной полости. Положение трубки в кишке исправляют на ощупь, кишку фиксируют к брюшной стенке вокруг трубки несколькими швами, и завершают формирование анастомоза. Выполнение той или иной манипуляции данного этапа хирург поручает ассистенту. Трубку фиксируют к коже подвешивающим швом.

После завершения всех анастомозов ассистент помогает хирургу в мобилизации тканей и зашивании брюшной стенки - с дренажем к БДА или наглухо.

9.7. ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССА ПЕЧЕНИ

В зависимости от локализации абсцесса доступ к нему осуществляется либо через переднюю брюшную стенку, либо через диафрагму с резекцией ребра. Абсцесс обнаруживают при помощи пункции толстой иглой, а затем тупо широко раскрывают сомкнутым инструментом или пальцем по игле. Помощь ассистента при этом заключается в следующем;

– отграничение салфетками места вскрытия абсцесса;

– обеспечение неподвижности иглы при пробной пункции и аспирации содержимого шприцем;

– обеспечение неподвижности иглы при вскрытии абсцесса по игле;

– эвакуация содержимого абсцесса;

– помощь при гемостазе, а в случае значительного кровотечения из ткани печени - временное пережатие печеночно-две-надцатиперстной связки;

– при наличии в полости абсцесса тканевых секвестров на ножке - помощь при перевязке или пережигании ножки, обычно содержащей желчные или кровеносные сосуды; при этом ассистент не должен отрывать секвестр от его ножки;

– при возможности осмотра полости абсцесса - разведение его стенок тупыми крючками;

– фиксация (инструментом) тампонов и дренажей в полости абсцесса во время выведения их наружу, особенно через межреберье.

9.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМЕ ПЕЧЕНИ

Объем и характер операции при травме печени зависят от объема, характера и локализации повреждений, всегда сопровождающихся более или менее значительным кровотечением. Доступ к нижней поверхности печени и к левой доле обеспечивает лапаротомия. Доступ к куполу правой доли в полной мере обеспечивает торакофренолапаротомия через восьмое межреберье.

Общие обязанности ассистента при этих операциях сводятся к следующему:

– оценка- совместно с хирургом объема, характера и локализации повреждений, а также необходимости расширения первичного доступа;

– при выраженном продолжающемся кровотечении, делающем невозможной ревизию, а также для временной его остановки - пальцевое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки;

– обеспечение хирургу подхода к зоне наибольшего повреждения в первую очередь (оттягивание реберной дуги, смещение соседних органов и т. п.);

– подсчет салфеток, вводимых в раны печени для временного гемостаза;

– оценка совместно с хирургом жизнеспособности отдельных участков ткани печени и ее сегментов;

– разведение с помощью крючков Фарабефа обширных ран печени для их осмотра и обеспечение хирургу свободы действий при наложении обкалывающих швов в глубине раны печени;

– удержание на весу тканевых секвестров на ножке при ее перевязке;

– при необходимости разведение раны печени во время извлечения и поиска инородных тел;

– совместный контроль качества гемостаза до наложения швов на раны печени; при этом ассистент прекращает пережатие связки;

– аккуратное сближение краев раны печени при затягивании швов;

– если раны печени тампонируют сальником на ножке, то ассистент помогает сформировать лоскут из большого сальника и удерживает его инструментами в глубине раны, слегка растягивая по длиннику, во время наложения и завязывания швов;

– если при наложении швов на печень под них подклады-вают какую-либо ткань (свободный лоскут брюшины, сальника, фасциальную пластинку и др.), ассистент удерживает эту ткань в распластанном состоянии до затягивания швов;

– если затягивание и завязывание швов поручается ассистенту, то он делает это с учетом хрупкости печеночной паренхимы, не допуская прорезывания нитей;

– ассистент удерживает дренажи до их окончательной фиксации, а также пластинки гемостатической губки, придавливая их тампонами;

– при гепатодиафрагмопексии по Г.Ф.Николаеву (такой прием способствует остановке кровотечения из множественных не очень глубоких повреждений купола правой доли) ассистент, положив ладонь на нижнюю поверхность печени, смещает ее высоко под диафрагму, давая хирургу возможность зафиксировать печень в этом положении, наложив множество узловых швов через свободный край печени и внутреннюю поверхность переднего отдела диафрагмы выше края реберной дуги;