– наружная (правая) поверхность нисходящей порции двенадцатиперстной кишки; ассистент обнажает это место так же, как и для мобилизации кишки по Кохеру;

– нижний листок mesocolon латеральнее нижней брыжеечной вены, лежащей слева от flexurae duodenoejunalis. Для обнажения этого участка ассистент смещает поперечную ободочную кишку вверх, а начальную часть тощей кишки отводит вправо, тогда вена становится хорошо видимой.

Введение раствора в эти точки обеспечивает достаточное омывание ложа железы как слева, так и справа от фасции Трейтца.

При панкреатите, развившемся на фоне желчнокаменной болезни, как правило, имеет место желчная гипертензия и нередко обнаруживаются конкременты в общем желчном протоке. В таких случаях производят декомпрессию желчных путей наложением холецистостомы или холедохостомы и ассистент обеспечивает выполнение этих типичных операций, а если условия позволяют, то и удаление конкрементов из общего желчного протока. Декомпрессию производят в любом случае при признаках желчной гипертензии. При холецисто-панкреатите обычно удаляют желчный пузырь и дренируют проток. Ассистирование при этих операциях часто затруднено наличием отека и инфильтрата в области головки железы и окружающих ее тканей, включая печеночно-двенадцатиперстную связку. В таких случаях ассистент обеспечивает хирургу подход к шейке пузыря и к связке в основном за счет более энергичного оттеснения печени и ободочной кишки, так как нисходящая порция двенадцатиперстной кишки обычно оказывается фиксированной.

При наличии острого парапанкреатита может оказаться целесообразным дополнительное дренирование за-брюшинной клетчатки в области ее наибольшего поражения. Такими областями чаще всего являются: область головки железы (сюда подводят дренаж после осторожной мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру); область корня mesocolon (для подведения дренажа рассекают нижний листок брыжейки); область хвоста железы с переходом на левые paranephrium и paracolon, доступ к которым осуществляется путем мобилизации селезеночного изгиба ободочной и нисходящей кишки. Особенности ассистирования при этих манипуляциях обусловлены довольно плотной инфильтрацией тканей и измененным видом жировой клетчатки, подвергнувшейся воздействию панкреатических ферментов, при отсутствии очагов нагноения. Б этих тканях плохо различаются границы органов и сосуды, что требует от ассистента особой осторожности при работе с инструментами, при осушении тканей и разведении краев разрезов. Это ткани, утратившие эластичность.

При более поздних операциях в связи с секвестрацией железы в инфильтративно-некротической стадии (они нередко являются повторными операциями) задача ассистента сводится к обеспечению доступа в условиях выраженных воспалительных изменений тканей и органов и в помощи хирургу при удалении секвестров, часто имеющих сосудистую ножку, которую перевязывают. За исключением описанных трудностей техника ассистирования аналогична технике при травме железы.

При поздних операциях в случае парапанкреатита задача сводится к вскрытию и дренированию гнойных и гнойно-некротических полостей и удалению тканевых секвестров. При гнойниках, переходящих на задние paranephrium и paracolon, оказывается целесообразным внебрюшинный поясничный доступ. При формировании внутри плевральных абсцессов - тора-коцентез или торакотомия.

Ассистирование при этих операциях типично. Трудности обусловлены характером патологического процесса в тканях, резко изменяющего их вид. Нередко в таких полостях, которые бывают довольно большими, важные кровеносные сосуды провисают, обнаженные на значительном протяжении, как "бельевые веревки". Опасность кровотечения и образования кишечных и желудочных свищей при этих операциях весьма велика.

Частой формой парапанкреатита является абсцесс сальниковой сумки. Его вскрывают либо через листки малого сальника, либо (чаще) через желудочно-ободочную связку, которая оказывается утолщенной и стекловидно-отечной. Границы желудка и кишки, а также контуры сосудов в связке при таком абсцессе видны плохо, и главная задача ассистента - уберечь их от повреждения, тем более, что связка ригидна и не дает возможности развести в стороны желудок и кишку, отстранить сосуды. Ход в сальниковую сумку обычно проделывают тупо - сомкнутым инструментом и пальцем. По вскрытии абсцесса узкий ход расширяют уже острым путем, и здесь ассистент, введя два пальца в образовавшееся отверстие, отводит ими желудок от кишки и mesocolon и дает хирургу возможность ориентироваться в сосудах связки и перевязать их на зажимах,

Дренажи, а иногда и тампоны после опорожнения абсцесса выводят из сальниковой сумки наружу, сформировав окно, как и при остром панкреатите. При необходимости бокового дренирования дренаж проводя! над селезеночным изгибом. Ассистент должен обеспечить проведение этого дренажа на глаз, используя длинные тупые подъемники.

Операции при кисте поджелудочной железы. В отличие от истинных (ретенционных) ложная киста поджелудочной железы, как правило, является следствием перенесенного острого панкреатита и, по сути дела, представляет собой благоприятный исход переднего парапанкреатита (своего рода "несостоявшийся" абсцесс сальниковой сумки). При кистах поджелудочной железы распространены три вида операций - иссечение кисты, марсупиализация кисты и наложение цистогастро- или цисто-еюноанастомоза.

Иссечение кисты. При истинной кисте ее иссечение сопровождается большей или меньшей травмой ткани поджелудочной железы, даже если удается полностью вылущить ее оболочку.

Обязанности ассистента сходны с таковыми при удалении секвестров при травме железы. Главная его задача -обеспечить хирургу доступ к кисте и помочь при отделении стенок кисты от сращенных с ней органов и тканей.

Выделение ложной кисты оказывается весьма трудным, так как ее стенки составляют именно окружающие органы, а выделять и иссекать приходится так называемую внутреннюю оболочку псевдокисты, состоящую из грануляционной и фиброзной ткани и фибринозных наложений. Эта оболочка может быть достаточно толстой и плотной, но главная трудность заключается в том, что слоя, в котором можно отделить кисту от окружающих органов, фактически нет. Это ставит перед ассистентом задачу обеспечить хирургу отделение ложной оболочки кисты от серозной поверхности желудка, кишки, брыжейки и т. д. Такое отделение производится в основном острым путем, при этом стенка псевдокисты часто рвется и нужный слой приходится угадывать. Иссечение ложной кисты из окружающих тканей и отделение ее от самой ткани железы являются травматичными и не всегда удаются. Нередко приходится ограничиваться резекцией части ее стенки, а в образовавшееся широкое отверстие вводить тампоны; этого, как правило, оказывается достаточно. Задачи ассистента при этом определяются ходом операции. Главное, что должен делать ассистент при выделении стенки кисты,- постоянно осушать щель между кистой и прилежащими тканями. Для этого он использует аспиратор и маленькие тупферы.

Марсупиализация кисты является приемлемым методом хирургического лечения больших истинных и особенно ложных кист поджелудочной железы. Операция заключается в опорожнении кисты, удалении части ее передней стенки и вшивании ее краев в брюшную рану. Для подхода к такой кисте рассекают желудочно-ободочную связку, которую киста выпячивает кпереди. Это довольно легко сделать при истинной кисте и иногда довольно трудно при ложной, где связка сама является передней стенкой кисты. Задачи ассистента при доступе к кисте аналогичны его задачам при вскрытии абсцесса сальниковой сумки, а во время самой процедуры вшивания стенок в брюшную рану -такие же, как и во время вшивания краев отверстия в желуд очно-ободочной связке в рану при остром панкреатите. Перед этим ассистент эвакуирует содержимое кисты и помогает хирургу обследовать полость пальцем и на глаз, раскрыв ее зеркалами, чтобы не оставить невскрытыми встречающиеся дополнительные камеры.