Шрифт:
– при повреждении желчного пузыря и внепеченочных протоков помогает произвести холецистэктомию либо наложить швы, либо установить наружный дренаж;
– перед завершением операции совместно с хирургом ассистент убеждается в достаточности всех мероприятий (гемостаз, удаление нежизнеспособных тканей, перевязка желчных ходов, дренирование, тампонада). При обширных повреждениях и глубоких разрывах оценить жизнеспособность оставляемых тканей печени при свежей травме практически невозможно. Их секвестрация и образование глубоких внутрипеченочных абсцессов наступают позднее, поэтому все глубокие разрывы целесообразно дренировать, а если при наложении швов не удается избежать образования глубоких замкнутых полостей, то такие швы лучше вообще не накладывать, а, ограничившись перевязкой и обкалыванием сосудов в ране, ввести туда тампоны и дренажи. Тампонада ран печени с гемостатической целью иногда является единственным средством, которое остается в распоряжении хирурга. В некоторых случаях при повреждении печени выполняют ее резекцию.
9.9. РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ
Типичные (сегментарные) резекции и такое обширное вмешательство, как правосторонняя геми-гепатэктомия являются специализированными гепатохирургическими операциями, выполняемыми в плановом порядке. Хирургу общего профиля обычно приходится иметь дело с атипичными (краевыми) резекциями печени и в отдельных случаях с удалением левой ее доли. Эти операции выполняются как при травме, так и при опухолях - при единичных метастазах вблизи края печени, при прорастании рака желчного пузыря в печеночную ткань, при прорастании рака желудка в левую долю печени, при некоторых локализациях паразитарных и непаразитарных кистозных поражений печени и др.
Задачи ассистента при атипичной краевой резекции во многом сходны с его обязанностями при травме печени, однако они облегчаются тем, что эта травма наносится преднамеренно в избранной зоне.
Иссекаемый участок обычно имеет форму клина или приближается к ней.
Для уменьшения кровотечения ассистент отжимает резецируемую часть либо II и III пальцами обеих рук, положив их под углом "встык" концами друг к другу и сжимая между ними нижнюю и верхнюю поверхность печени, либо аналогичным образом наложенными эластичными кишечными жомами, надев на бранши резиновые трубки (рис. 97). При этом он должен иметь в виду, что после выполнения резекции жомы могут соскользнуть в рану, поэтому располагать их надо не ближе чем на 2 - 3 см от линии рассечения. Ассистент удерживает их так все время, пока хирург не завершит гемостаз в ране; после этого накладывают швы.
97. Ассистент пережимает пальцами участок печени при атипичной краевой резекции.
Значительно уменьшает кровотечение применение лазерного скальпеля, а использование специальных клеев улучшает гемостаз.
Применение методики Тон Тхат Тунга с пальцевым разделением паренхимы и выделением желчных ходов и кровеносных сосудов целесообразно при атипичной резекции небольшого объема при вылущивании отдельных поверхностных образований и как дополнение к холецистэктомии при прорастающем в печень раке желчного пузыря, когда описанное выше пережатие резецируемого края печени невозможно. При этом ассистенты, осушая рану и разводя ее, а при необходимости и пережимая печеночно-двенадцатиперстную связку, помогают хирургу при перевязке последовательно выделяемых тяжей.
После атипичной резекции часто оказываются необходимыми тампонада и дренирование раны печени.
Резекция левой доли печени. Обязанности ассистента при выполнении этой типичной операции заключаются в следующем:
– приподнять левую реберную дугу, предоставив хирургу возможность на глаз рассечь левую треугольную связку печени до устьев печеночных вен;
– отвести вправо мобилизованную таким образом долю, дав хирургу возможность выполнить наиболее деликатный и ответственный этап - перевязку и пересечение коротких тонкостенных стволиков печеночных вен у места их впадения в нижнюю полую вену; при этом ассистент помогает ему маленьким тупфером, а также захватывает пинцетом концы тонких лигатур, которые хирург с помощью диссектора обводит вокруг каждого стволика;
– потянув вниз за круглую связку печени, дать хирургу возможность рассечь серповидную связку и тем самым практически вывихнуть освобожденную сзади и сверху левую долю в рану;
– оттеснив желудок влево и правую долю печени под диафрагму, обнажить печеночно-двенадцатиперстную связку в воротах печени; легкими тракциями за мобилизованную левую долю слегка натянуть нижнюю ее ножку и этим облегчить хирургу препаровку и выделение ее элементов; помочь хирургу выделить, перевязать и последовательно пересечь левые стволы печеночной артерии, печеночного протока и воротной вены; последовательность перевязки протока и артерии зависит от их взаиморасположения;
– подложив салфетки, пережав пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку и вывихивая в рану как мобилизованную левую долю, так и частично ставшую более подвижной правую долю, продолжая подтягивать круглую связку, дать хирургу возможность на глаз отсечь левую долю печени, помочь ему произвести гемостаз и укрыть раневую поверхность лоскутом серповидной связки.
Выполнение этой операции требует участия двух ассистентов.
Глава 10. ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И ДИАФРАГМЕ
Ассистирование при этих операциях на различных по своей функции органах, расположенных в глубине труднодоступных верхних отделов брюшной полости, имеет некоторые сходные черты, обусловленные их топографией, и потому оно описано в общей главе.
10.1. ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ
Наиболее частая операция - удаление селезенки при ее травме, портальной гипертензии, болезнях кроветворной системы и поражении селезенки воспалительным процессом. Тем не менее находят свое место и сберегательные операции при повреждениях селезенки.