– при одновременном повреждении сухожилий и нервов вначале сшивают сухожилия; при повреждении сосудов в первую очередь восстанавливают кровообращение; в таких ситуациях ассистент укрывает ткани, "ожидающие своей очереди", теплым компрессом;

– при наложении эпиневрального шва ассистент мягко фиксирует нервные стволы при освежении концов и старается точно ориентировать их по естественной анатомической оси при проведении самого шва; этому иногда помогает конфигурация самой поверхности повреждения; кроме того, свободно лежащий пересеченный нерв обычно сохраняет правильную осевую позицию;

– разложив проведенные через эпиневрий нити, ассистент мягко сближает концы нервов, чем помогает хирургу затянуть и завязать швы; место шва иногда укутывают муфтой из окружающей ткани или фасциальной пластинкой; в тканях, окружающих сшитый нерв, осуществляют особенно тщательный гемостаз;

– при отыскании и для сближения пересеченных концов сухожилий и нервов ассистент при необходимости сгибает или разгибает соответствующие сегменты конечности; он удерживает ее в нужном положении при затягивании швов и при наложении иммобилизующей повязки.

Первичная кожная пластика. Показания к первичной аут од ермоп ластике в неотложном порядке возникают для закрытия дефектов кожи, при отслойке кожи и при скальпированных ранах. Свободная пересадка расщепленного лоскута кожи на свежую раневую поверхность практически не применяется. Для закрытия дефекта иногда может быть использован свободный полнослойный лоскут, в особенности взятый при подходящих условиях и обстоятельствах с ампутированной или оторванной конечности данного пострадавшего.

Обязанности ассистента при кожной пластике в известной мере зависят от ее методики.

Пластика свободным лоскутом:

– ассистент принимает участие в выборе донорского участка, определении размеров и формы лоскута;

– при выкраивании лоскута ассистент равномерно растягивает кожу донорского и окружающих его участков, а также при необходимости приподнимает лоскут по мере его отсечения;

– по мере отсечения лоскута или сразу после этого ассистент обеспечивает гемостаз на донорском участке и принимает участие в его ушивании, если кожу берут не с ампутированной конечности;

– ассистент обеспечивает фиксацию лоскута при его обработке; для этого лоскут переворачивают и с участками оставшейся на нем подкожной жировой клетчатки укрепляют с помощью игл в расправленном виде на каком-либо плоском плотном предмете, лучше на простерилизованной или укрытой стерильным полотенцем пробковой или пенопластовой пластинке; после этого бритвой срезают с него подкожную клетчатку до уровня собственно кожи и, при значительных его размерах, перфорируют концом скальпеля; эта процедура может быть улучшена с помощью ручного дерматома Коло-кольцева, на барабан которого наклеивают кожной поверхностью хорошо выбритый лоскут, а ножом дерматома, установленным на расстоянии всей толщи кожи, с него срезают подкожную клетчатку; при этом ассистент двумя пинцетами приподнимает удаляемые ткани; перфоративные отверстия наносят отдельно;

– ассистент обеспечивает правильное пришивание лоскута на подготовленную для трансплантации раневую поверхность, удерживая его в расправленном виде в соответствии с формой раны и растягивая углы того края, на который в данный момент накладывают швы;

– после пришивания лоскута ассистент помогает хирургу наложить давящую повязку и при необходимости иммобилизовать конечность.

Реплантация кожи. Обязанности ассистента при ауто-реплантации заключаются в помощи при обработке донорской поверхности и лоскута. Если кожа оторвана полностью, то методика обработки и подшивания практически не отличается от свободной пересадки, однако в данном случае иногда приходится освежать края лоскута или выкраивать из него отдельные сохранившие жизнеспособность фрагменты.

Если имеет место травматическая отслойка кожи на значительном протяжении, то для решения вопроса о возможности ее укладки на свое место нередко приходится рассекать часть отслоенной кожи у основания (лучше у дистального и переднего края, чем у проксимального и заднего), осматривать и обрабатывать изнутри лоскут в его ложе. При этом рана превращается в скальпированную. Ассистент удаляет гематому из-под лоскута и помогает очистить внутреннюю его поверхность, не используя уже ни плоскую пластинку, ни дерматом. Для обработки такого лоскута ассистент отворачивает его на округлую поверхность какого-либо плотного предмета, например на край цилиндра дерматома, с которого предварительно снят нож, либо на стерильный стакан или банку (рис. 112).

112. Скальпированная рана.

Обработка изнанки лоскута, отвернутого на цилиндр (удаление жировой клетчатки и перфораляемые ткани; перфорация кожи).

Таким же образом обрабатывают оторванный лоскут на ножке и скальпированные раны, имеющие лоскут с широким основанием, однако при сохранившемся питании тканей, оторванных вместе с кожей, нередко представляется возможность сохранить их, и ассистент участвует в решении этого вопроса.