Если ампутация производится по поводу влажной гангрены, то ее уровень определяется принятыми правилами. При возможности культю формируют для последующего протезирования, избегая костно-пластических вариантов.

Общие обязанности ассистента при ампутации, хотя они и могут быть ограничены ее объемом и методом, заключаются в следующем:

– помощь при перевязке сосудов и обработке нервных стволов;

– фиксация конечности в удобном для хирурга положении при разрезе кожи, пересечении мышц, обработке надкостницы и перепиливании костей;

– при выкраивании кожно-подкожного или кожно-фасци-ального лоскута - осторожное подтягивание пересеченной кожи в проксимальном направлении, а при необходимости - отворачивание лоскута острым крючком для отсепаровывания;

– при перепиливании кости - защита мягких тканей с помощью ретрактора или полотенца;

– при выполнении ампутации без жгута - в случае надобности прижатие сосудов на протяжении;

– при наложении швов - сближение и сопоставление тканей;

– при определении уровня ампутации в случае некомпенсированной ишемии вследствие повреждения или острой окклюзии сосудов до развития гангрены иногда допустимо последовательное (снизу вверх) поперечное сечение кожи и мышц. При этом ассистент участвует в оценке состояния тканей.

Экзартикуляции. Показанием к этой операции, создающей неблагоприятные условия для последующего протезирования (исключая кисть и стопу), является инфекция или очень тяжелая травма.

Общие обязанности ассистента при операции:

– фиксация удаляемого сегмента конечности в нужном положении при разрезе и изменение этого положения в соответствии с существующими правилами для каждого типа сустава при пересечении его капсулы и связочного аппарата;

– фиксация культи конечности при обработке хирургом суставной поверхности и при необходимости - помощь ему в этом.

В остальном обязанности ассистента совпадают с обязанностями при ампутации.

Операции при остеомиелите. Показания к срочному вмешательству возникают при распространении процесса на мягкие ткани и при септическом его течении. Объем операции зависит от ряда причин и варьирует от вскрытия флегмоны или поднадкостничного гнойника до ампутации конечности.

В первом и втором случае техника ассистирования не имеет принципиальных отличий от таковой при аналогичных описанных выше операциях.

При поднадкостничном гнойнике (обычно в случае гематогенного остеомиелита у детей) имеет место гнойный остит. Ассистент обеспечивает хирургу доступ к отслоенному участку надкостницы через неизмененные ткани, которые он должен по возможности защитить от дополнительного инфицирования при эвакуации содержимого гнойника.

При необходимости срочной трепанации кости ассистент также обеспечивает хирургу7 оптимальный доступ. Однако он часто затруднен в связи с наличием в мягких тканях закрывшихся свищевых ходов и рубцовых изменений после перенесенных ранее нагноений и травм, которые обычно и бывают причиной остеомиелита. При этих измененных анатомических соотношениях ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор, чтобы предотвратить повреждение сосудов, нервов и сухожилий.

При трепанации кости, что обычно делают с помощью долота, ассистент удаляет костную стружку, осушает костную рану и защищает от инфицирования окружающие мягкие ткани. После широкой трепанации гнойной полости, удаления секвестров и периферических участков остеонекроза, а также периферических костных фрагментов такую костную рану не всегда можно затампонировать мышцей или пломбировочным материалом, как "холодную" секвестральную капсулу ("коробку"), В ряде случаев ее необходимо дренировать, ушив до дренажа мягкие ткани. Задачи ассистента при этом не требуют пояснений.

При этой операции нередко оставшаяся неизмененной кость оказывается в значительной мере истонченной, что создает угрозу ее перелома, и ассистент при работе должен учитывать это обстоятельство, оберегая конечность от нагрузки и помогая хирургу наложить иммобилизующую повязку.

Если при травматическом остеомиелите возникает гнойный артрит, а пункции сустава и артротомия с дренированием не дают эффекта, то возникают показания к срочной резекции сустава. Общие обязанности ассистента при такой операции, различной по технике для разных суставов, сходны с тем, что он делает при обработке ранений суставов.

Удаляемую часть кости ассистент фиксирует костодержате-лем, удерживая при этом и саму конечность. Ассистирование при остальных этапах операции-дренировании и ушивании раны, иммобилизации конечности - не отличается от описанных выше приемов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ни в одной клинической дисциплине личные качества и мануальные способности врача не играют такой роли, как в хирургических дисциплинах. Каждый многому может научиться, но не каждому даже при очень большом усердии удается достичь хотя бы среднего уровня в хирургическом мастерстве, не говоря уже о хирургическом искусстве. Отсутствие необходимых для этого данных можно определить, как профессиональную непригодность к хирургии, которую, к сожалению, сам врач иногда не осознает. Пробным камнем в таких случаях и традиционным путем к самостоятельным операциям, безусловно, является ассистирование. На этом этапе хирургической подготовки может и должно быть сделано непредвзятое и своевременное заключение, во многом определяющее дальнейшую судьбу специалиста.