При неклостридиальной форме анаэробной инфекции пораженные ткани, включая фасции, подкожную клетчатку, а также покрывающую их кожу, иссекают. При этом достаточно широко ставятся показания к ампутации или экзартикуляции конечности. Кроме перечисленных выше задач, при этих операциях ассистент должен обеспечить хирургу возможность быстрого и радикального иссечения инфицированных мягких тканей в пределах здоровых, что сопровождается кровотечением.

Роль ассистента в предупреждении инфицирования этих тканей инструментами, салфетками и руками, а также в проведении гемостатических мероприятий достаточно велика.

Операции на костях и суставах. Показаниями к срочному вмешательству являются травма и хирургическая инфекция. Не касаясь специальных вопросов травматологии и техники операций на различных сегментах конечности и на разных суставах, остановлюсь только на общих обязанностях ассистента при типичном хирургическом вмешательстве на скелете конечности.

Первичная хирургическая обработка костной и суставной раны. Обязанности ассистента при этом сводятся к следующему:

– фиксация кости с помощью костодержателя или однозу-бого крючка либо фиксация самой конечности;

– приподнимание подвижных костных отломков без нарушения имеющейся их связи с мягкими тканями; при удалении этих фрагментов ассистент показывает хирургу удерживающие их ткани; при сохранении отломка - укладывает его на место по линии излома;

– при скусывании щипцами острых костных шипов ассистент удаляет из раны и при необходимости из губок кусачек мелкие костные фрагменты и отсекает ножницами удерживающие их мягкие ткани;

– при обработке кости пилой или рашпилем либо при просверливании в ней дрелью каналов ассистент защищает салфеткой мягкие ткани от попадания костной крошки и удаляет их из раны, а также при необходимости охлаждает кость и инструмент раствором новокаина;

– при наложении костного шва, при фиксации отломков проволокой, а также при экстра медуллярном остеосинтезе ассистент репонирует и удерживает отломки до завершения фиксации. При интрамедуллярном остеосинтезе, выполняемом через рану, ассистент поднимает отломок, в который вводят стержень, захватив его однозубым крючком (рис. 113), удерживает конечность при пробивании стержня, натягивает кожу над местом выхода стержня в мягкие ткани, помогая хирургу выбрать место разреза кожи для выведения стержня наружу, репонирует отломки, введя выступающий из первого отломка внутренний конец стержня в костномозговой канал второго, фиксирует оба отломка в правильном положении при пробивании стержня во второй отломок и создает противоупор данному сегменту конечности во время продвижения стержня.

113. Отломки длинной трубчатой кости удерживают с помощью однозубого крючка.

При прямом интрамедуллярном остеосинтезе ассистент, фиксируя конечность, помогает хирургу провести стержень в кость через предварительно сделанный разрез кожи, а затем, когда его конец покажется в ране, репонирует отломки на стержне и далее поступает так, как описано выше.

Следует заметить, что первичный интрамедуллярный остео-синтез при открытых повреждениях таит в себе угрозу остеомиелита и потому применяется по специальным показаниям, в частности при необходимости одновременного восстановления целости магистральных сосудов при поперечных повреждениях.

В этом случае остеосинтез может быть произведен до наложения сосудистого шва*.

При открытых множественных повреждениях фаланг пальцев иногда применяют чрессуставной остеосинтез иглой по Новицкому. При этом ассистент фиксирует весь палец своей рукой в положении экстензии.

При обработке ран суставов ассистент должен раскрыть края поврежденной капсулы и после промывания сустава обеспечить хирургу возможность визуальной ревизии и удаления инородных тел, костных отломков, фрагментов хрящевой и фиброзной ткани.

При необходимости он помогает хирургу освежить поврежденные края суставной сумки и ее связочного аппарата и наложить на них швы, а также дренировать полость сустава.

'Использование внеочаговых методов фиксации отломков с помощью аппарата Илизарова как специализированная методика здесь не рассматривается.

По завершении обработки ассистент помогает хирургу иммобилизовать конечность.

Ампутации, Показанием к срочной ампутации при травме является невозможность сохранения конечности. Если ампутация производится через рану, то она приобретает характер первичной хирургической обработки, при которой целесообразно сбережение каждого сантиметра длинной трубчатой кости.

В таких случаях кость перепиливают или опиливают проксимальный отломок на таком уровне, который позволяет закрыть культю мягкими тканями, хотя бы кожно-фасциаль-ным лоскутом, если клинические соображения не ограничивают операцию простым отсечением конечности,

Если ампутация производится вне раны, то ее уровень сообразуют с возможностями последующего протезирования.

Если ампутация производится при анаэробной инфекции, то ее выполняют "гильотинным методом", не зашивая рану мягких тканей.