Восстановление кровотока при травме и острой артериальной окклюзии допустимо только при отсутствии признаков необратимой ишемии мышц, т. е. до появления даже нерезко выраженной мышечной контрактуры.

Тромбэктомия при остром тромбозе магистральных вен (илеофеморальный сегмент, синдром Пед-жета- Шреттера) является специализированным вмешательством. При угрозе эмболии легочной артерии бедренную или подвздошную вену можно перевязать, однако без специального исследования нельзя быть уверенным в том, что в центральном отрезке выше лигатуры или в периферических отделах ветвей сосуда не осталось пристеночного флотирующего тромба. В этих случаях большую гарантию дает пликация нижней полой вены (гл. 12).

Операции при остром тромбозе большой подкожной вены бедра. При прогрессирующем восходящем тромбозе, грозящем распространиться на бедренную вену, показана срочная перевязка вены по Тренделенбургу. Ассистирование при перевязке как подкожной, так и бедренной вены принципиально не отличается от такового при перевязке артерий. При сомнениях в отсутствии тромба на уровне лигатуры просвет вены вскрывают. При наличии тромба перевязку делают на более высоком уровне. При этом ассистент, осторожно обращаясь с тромбированным участком вены, чтобы не спровоцировать отрыв тромба, блокирует ее центральный отрезок, подтягивая подведенную под него перед вскрытием просвета резиновую держалку, после этого извлекают доступную часть тромба. Разрезы бедренной и подвздошной вены, независимо от наложения на них лигатуры, зашивают. Большую подкожную вену перевязывают и пересекают между лигатурами.

При остром поверхностном тромбофлебите или флеботром-бозе (различия между этими терминами весьма условны) на почве варикозной болезни нередко, особенно при необходимости описанной перевязки вены, производят срочную флебэктомию.

Ассистирование при этой операции отличается от задач ассистента при плановой операции в "холодном" периоде, что обусловлено состоянием самой вены и окружающих тканей. Основная задача ассистента при срочной операции - обеспечить хирургу возможность иссечения всего паравазального инфильтрата, так как явления перифлебита в большей или меньшей степени обычно выражены.

После пересечения и перевязки вены у края овальной ямки ассистент должен показать ее хирургу - он широко раскрывает рану, перемещая крючки вслед за хирургом, иссекающим вену с окружающими тканями двумя окаймляющими ее разрезами на всем протяжении до фасции по Маделунгу. Извлечение даже прямого участка тромбированной вены по Бэбкоку не производится. Иссеченные вместе с кожей участки вены ассистент приподнимает, позволяя хирургу увидеть, пережать и пересечь боковые ветви, на которые они затем накладывают лигатуры. В образовавшуюся рану ассистент вкладывает горячие компрессы. Швы на кожу с подкожной клетчаткой через все слои лучше накладывать также последовательно по мере иссечения вены, чтобы не оставлять очень большую раневую поверхность. При иссечении вены на голени ассистент должен, приподнимая вену, показать хирургу перфорантные стволики, уходящие перпендикулярно основному стволу через отверстия в глубокой фасции к глубоким венам.

Надсекая фасцию, получают возможность перевязать и пересечь их как можно глубже и погрузить культи под ее поверхность. На этом этапе ассистент раскрывает края разрезов фасции, позволяя хирургу углубиться под нее, а затем наложить швы на разрезы поверх каждой сосудистой культи. На этом уровне могут быть пересечены и тромбированные перфорантные ветви. Поскольку иссечение вен производится в пределах неизмененных тканей, рану зашивают наглухо.

Наложение швов на сухожилия. Наложение первичных швов на сухожилия является целесообразным, однако по ряду клинических соображений в отдельных случаях оказывается более выгодным при первичной хирургической обработке раны (особенно кисти) от него воздержаться и наложить отсроченный шов. Среди разнообразных видов сухожильного шва наибольшее распространение получили лишь некоторые варианты. Для сухожилий, не имеющих синовиального влагалища, в том числе и для таких мощных, как пяточное сухожилие, достаточно наложения отдельных П-образных (и узловых) швов. Для сухожилий, проходящих в фиброзных и синовиальных каналах, является предпочтительным "скрытый" или "полускрытый" внутрисухожильный шов. Так, для сгибателей кисти и пальцев целесообразен шов Кюнео или Казакова, а для разгибателей - шов Ланге.

Общие обязанности ассистента при наложении сухожильного шва:

– разведение раны и помощь хирургу при отыскании разошедшихся концов разорванного или пересеченного сухожилия, особенно проксимального;

– фиксация сухожилия в натянутом состоянии при освежении его концов;

– фиксация сухожилия в правильном положении во время наложения шва; укладка концов нитей каждого шва до их связывания; разведение краев вскрытого сухожильного влагалища при работе на сухожилии;

– сближение концов сухожилия при затягивании и завязывании швов;

– промывание струей жидкости просвета синовиального влагалища после завершения наложения шва и помощь хирургу при зашивании сухожильного влагалища;

– щадящее отношение к синовиальной оболочке и mesotenon;

– помощь хирургу при иммобилизации конечности после наложения шва.

Наложение швов на нервы. Показания к наложению первичного шва на нервы еще более ограниченны, чем к наложению первичного шва на сухожилия, так как технические недочеты при наложении этого шва существенно влияют на восстановление функции, на развитие невром и т. п. Является идеальным эпиневральный шов при точном сопоставлении освеженных бритвой концов поврежденного нерва.

Общие обязанности ассистента при сшивании нерва во многом сходны с таковыми при наложении сухожильного шва:

– он помогает хирургу отыскать концы поврежденного нерва и выделить их из окружающих тканей на протяжении, необходимом для наложения шва, но не более, щадя при этом периневрий и сами нервные волокна; при повреждении нескольких нервных стволов, как и при повреждении нескольких сухожилий, ассистент вместе с хирургом ориентируется в создавшихся анатомических соотношениях с тем, чтобы правильно соединить концы одноименных образований;