Если по каким-либо причинам приходится преднамеренно вскрыть просвет свищевого хода и далее двигаться, рассекая его вдоль, то ассистент, удаляя изливающуюся краску, раскрывает стенки хода и показывает хирургу его дальнейшее направление.

6.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ БРЮШНЫХ ГРЫЖАХ

Основными этапами операции при грыже являются:

– обнаружение и выделение грыжевого мешка;

– вскрытие мешка и вправление или резекция его содержимого;

– иссечение мешка и ушивание брюшной полости;

– пластическое закрытие грыжевых ворот.

При ущемленной грыже к этому добавляется рассечение ущемляющего кольца, которое производится после вскрытия грыжевого мешка и осмотра содержимого. Объем операции при ущемленной грыже может быть расширен (лапаротомия, герниолапаротомия, лапаротомия со вскрытием грыжевой флегмоны и т. п.) либо сужен (герниотомия, наложение свища и др.)- Фактически эти варианты хирургической тактики при ущемленной грыже складываются из элементов, составляющих другие операции. Поэтому здесь я остановлюсь только на типичных этапах радикальной операции при свободной и ущемленной грыже в стандартном варианте, а также на особенностях каждого этапа при различных видах грыжи.

Обнаружение и выделение грыжевого мешка иногда затруднено, что зависит от величины самого мешка и характера окружающих его тканей. Чем меньше мешок, тем труднее бывает его обнаружить. Если операции предшествовали воспалительный процесс (при послеоперационных грыжах), неоднократные ущемления, ношение бандажа, если операция производится при рецидивной грыже, то мешок окружен рубцово-изменеиными тканями, затрудняющими его дифференцирование от этих тканей и особенно выделение. При вправимых грыжах ушедшее в брюшную полость во время операции содержимое мешка значительно уменьшает размеры и затрудняет поиски мешка. При небольших паховых и бедренных грыжах мешок располагается среди других анатомических образований и не выходит в подкожную жировую клетчатку. При послеоперационных грыжах мешок нередко оказывается плотно спаянным непосредственно с кожей и может быть легко поврежден. Таким образом, данный этап операции зависит от ряда различных условий.

Задача ассистента при поисках мешка заключается в растягивании, отстранении и приподнимании рассекаемых или раздвигаемых хирургом тканей и органов, что ассистент делает до тех пор, пока не будет обнажен хотя бы небольшой участок стенки грыжевого мешка. В зависимости от характера окружающих тканей для этого используют острые или тупые крючки, марлевые или нитяные держалки и т. п. При небольших грыжах белой линии живота, бедренных и особенно прямых паховых грыжах стенку мешка часто маскируют липомы, располагающиеся в области его дна.

Обнаруженный мешок выделяют по всей окружности, вплоть до его шейки, обнажая грыжевые ворота. Иногда для облегчения этого этапа операции мешок вскрывают и выделяют его "на пальце".

Задача ассистента при выделении мешка заключается в отстранении всех окружающих тканей и анатомических образований в зоне работы хирурга. При этом сам мешок хирург обычно держит в своих руках. Для эффективного завершения данного этапа ассистент должен четко показать хирургу всю окружность грыжевых ворот.

При грыжах белой линии живота, пупочных и параумбиликальных грыжах ассистент отстраняет только кожу с подкожной клетчаткой, обнажая апоневротические грыжевые ворота, а после их рассечения растягивает в обе стороны края этого разреза.

При послеоперационных вентральных грыжах ворота могут быть образованы мышечными пластами передней брюшной стенки. Во время их рассечения может

возникнуть кровотечение, и ассистент принимает участие в его остановке.

При больших грыжах белой линии живота, пупочных и особенно послеоперационных грыжах кожу над грыжевым мешком иссекают, не отделяя этот лоскут от дна мешка. Удержание такого лоскута на время выделения мешка может быть поручено ассистенту.

Ассистирование на данном этапе операции при перечисленных видах грыжи сходно с ассистированием при выделении доброкачественных опухолей передней брюшной стенки.

При паховой грыже доступ к грыжевому мешку осуществим только после вскрытия пахового канала. Для этого ассистент вводит крючки Фарабефа в нижний угол разреза кожи и подкожной клетчатки и показывает хирургу наружное отверстие пахового канала в апоневрозе наружной косой мышцы живота. При обнаружении и выделении грыжевого мешка ассистент отстраняет семенной канатик (круглую связку матки), нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота и паховую связку, которая должна быть хорошо обнажена и очищена вплоть до лобкового бугорка.

При рецидивной паховой грыже ассистент отстраняет также рассекаемые хирургом рубцовые ткани после ранее произведенной операции.

При пахово-мошоночной грыже ассистент оберегает яичко.

При бедренной грыже ассистент защищает крючком Фарабефа большую подкожную вену на бедре, бедренную вену на всем протяжении бедренного канала, мочевой пузырь у шейки грыжевого мешка и приподнимает паховую связку при переводе грыжевого мешка в паховый канал.

Шейка паховых и бедренных грыж обычно окружена слоем уплотненной предбрюшинной клетчатки и узнается именно по ней.