При зашивании раны брюшины в области пупка обычно подхватывают и поперечную фасцию. Разведенные края мышц обычно сшивают узловыми швами, при завязывании которых ассистент должен обеспечить только сближение мышечных волокон, не допуская прорезывания их нитью.

При сшивании пересеченных мышц в шов обычно захватывают и апоневроз, а затягивание нити должно обеспечить падежную фиксацию в условиях последующего сокращения мышечных волокон.

При сшивании рассеченного апоневроза обычно применяют одиночные швы (рис. 48). Если сближение сшиваемых краев вызывает трудности, то после наложения нескольких швов ассистент приподнимает концы нитей и тем самым уменьшает удельное натяжение каждой из них, что облегчает хирургу процедуру затягивания каждого шва.

При наложении швов на рану кожи ассистент сближает и сопоставляет ее края с помощью двух хирургических пинцетов, в то время как хирург завязывает швы.

Зашивание раны брюшной стенки при наличии дефектов. Такие дефекты могут быть следствием травмы, а также могут возникнуть в результате иссечения патологических образований, при операциях по поводу обширных вентральных грыж и т. п.

Не касаясь различных пластических приемов для закрытия таких дегректов, отмечу только, что независимо от причины образования дефекта зашивание может сопровождаться известным натяжением и необходимостью сопоставления краев тканей, имеющих разную конфигурацию и сократимость.

Для уменьшения удельного натяжения каждого шва ассистент прибегает к описанным выше методам их разгрузки. Другой важной его задачей является активная помощь хирургу, который должен четко спланировать расположение каждого шва, чтобы в условиях неправильной конфигурации раны и неодинаковой сократимости ее краев получить герметичную линию шва без видимых дефектов и с более или менее равномерной степенью натяжения тканей. Для этого ассистент должен все время показывать хирургу всю линию предполагаемого шва на всем его протяжении (рис. 49).

49. При зашивании ран неправильной конфигурации и при разной сократимости краев рассеченной кожи ассистент обеспечивает хирургу обзор всей протяженности раны для лучшего планирования места вкола и выкола иглы при наложении швов.

Зашивание раны брюшной стенки при прорезывании ранее наложенных швов и при эвентрации внутренних органов. Наложение вторичных швов при таких послеоперационных осложнениях производится, как правило, при наличии воспалительного процесса в тканях брюшной стенки и прилежащих отделах брюшной полости.

Восстановление послойного шва, как правило, оказывается либо нецелесообразным, либо технически невыполнимым, так как инфильтрированные ткани прорезываются.

В таких случаях накладывают швы либо через брюшину и апоневроз одновременно, либо через все слои брюшной стенки, включая кожу. Наложение зажимов Микулича на брюшину в этих условиях также оказывается неосуществимым, и ассистент при прошивании брюшины должен обеспечить хирургу хорошую ее видимость изнутри брюшной полости, а главное - отстранить прилежащие к этому месту кишечные петли. Если в этот шов не входит кожа, то ассистент отодвигает подкожную жировую клетчатку острым крючком, обнажая край апоневроза.

Нити завязывают только после наложения всех швов. При этом ассистент энергично поднимает брюшную стенку за концы незавязанных нитей и одновременно страхует петли кишки от попадания в затягиваемый хирургом шов, особенно при эвентрации. Нередко при завязывании узла ассистент для сближения краев брюшной раны должен не только приподнять, но и "перекрестить" незавязанные соседние с ним нити.

6.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН БРЮШНОЙ СТЕНКИ

При первичной хирургической обработке раны брюшной стенки надо иметь в виду, что раневой канал может иметь неправильную конфигурацию и как бы "изломанное" направление из-за смещения поврежденных тканей. Задачей ассистента при этой операции является обеспечение хирургу полного обзора всех тканей по ходу раневого канала и в непосредственной близости к нему, что достигается смещением при помощи крючков каждого ревизуемого слоя брюшной стенки во все стороны от видимой в глубжележащем слое раны, а также удаление всех обнаруженных инородных тел (одежда, пыжи, осколки и т. п.). При этом надо помнить, что в глубине раны Moiyr оказаться выпавшие внутренние органы.

6.4. ЛАПАРОЦЕНТЕЗ

Лапароцентез может быть как самостоятельной операцией, так и завершающим этапом другого вмешательства - для постановки дренажей и т. п.

Если лапароцентез выполняется как самостоятельное диагностическое вмешательство, то вскрытие брюшной полости производят только снаружи. В таком случае ассистент энергично приподнимает брюшную стенку за край рассеченного апоневроза. Наиболее удобно использовать для этой цели острый однозубый крючок, употребляемый в оперативной травматологии. Такой прием необходим для защиты внутренних органов от повреждения при прокалывании брюшины троакаром.

Если лапароцентез является завершающим этапом лапаро-томии, то он производится комбинированным доступом.

Выбрав место для проведения дренажа через брюшную стенку, хирург изнутри со стороны брюшной полости подводит к этому месту изогнутый корнцанг и сильно выпячивает им брюшную стенку наружу. Ассистент надежно удерживает этот корнцанг в фиксированном положении, в то время как хирург делает послойный разрез тканей брюшной стенки или прокол скальпелем над выпячиванием (если лапароцентез производится на стороне ассистента, то роли обычно меняются). Для облегчения этой манипуляции бранши корнцанга надо слегка развести. В появившийся над поверхностью кожи конец корнцанга ассистент вводит дренаж и обратным движением корнцанга протягивает его в брюшную полость. Если проведение дренажа снаружи внутрь, по соображениям асептики, оказывается нецелесообразным, то концом корнцанга ассистент захватывает конец кровоостанавливающего зажима, протягивает его в брюшную полость и с помощью этого зажима выводит дренаж изнутри наружу либо поступает так, как показано на рис. 50.