поставлена перед любым хирургом, и он должен знать принципы сортировки и быть готовым к этой работе.

В ходе самого оперативного вмешательства решается вопрос о хирургической тактике по отношению к конкретному пострадавшему, и ассистент должен быть готов к выбору минимально необходимого вмешательства с учетом его перспектив и дальнейшей судьбы пострадавшего - возможности эвакуации на дальнейший этап или необходимости оставления на месте.

Нехватка квалифицированных кадров потребует от любого, даже не имеющего опыта, хирурга умения выполнять простейшие полостные операции, направленные на сохранение жизни пострадавших. Поэтому каждый врач, называющий себя хирургом, должен готовить себя к этой работе.

Массовое поступление пострадавших при необходимости выполнения операций, требующих определенной квалификации, обычно требует организации работы по методу "мобильного хирурга" (см. раздел 5.4). При этом ассистент выполняет местную анестезию, вскрывает брюшную полость и зашивает разрез после завершения операции. К этому должен быть готов любой хирург. Естественно, что мера ответственности такого ассистента повышается.

Нехватка средств оказания хирургической помощи (медикаментов, инструментов, шовного материала, перевязочного материала, белья) требует, во-первых, строжайшей экономии (например, белья и марли), во-вторых - умения работать с минимальным количеством инструментов, иногда имеющих и непрямое целевое назначение, а также умения использовать для лигатуры сосудов и швов "непрерывную нить", что существенно сокращает расход шовного материала.

Условия хирургической помощи при массовой травме ставят перед ассистентом задачи, нередко превышающие его возможности в обычных ситуациях, и об этом всегда следует помнить.

Часть вторая. ТЕХНИКА АССИСТИРОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Глава 6. ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

6.1. РАЗРЕЗЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Срединные разрезы. При выполнении срединного разреза кровотечение, как правило, незначительно и легко останавливается прижатием салфеткой без лигирования сосудов. После рассечения кожи с подкожной жировой клетчаткой и обкладывания их операционным бельем или марлевыми салфетками ассистент разводит края раны с помощью острых крючков и хорошо поднимает их, давая хирургу возможность рассечь белую линию живота, не повредив брюшину, что особенно важно при вздутии кишечных петель (рис. 45). Перед вскрытием париетальной брюшины ассистент вместе с хирургом или сам приподнимает ее хирургическими пинцетами в виде конической складки, соблюдая меры предосторожности, чтобы не захватить в пинцет подлежащую кишку. По вскрытии брюшины ассистент обеспечивает в необходимых случаях эвакуацию жидкости из брюшной полости и вместе с хирургом захватывает края рассекаемой брюшины зажимами Микулича, фиксируя одновременно к брюшине операционное белье (рис. 46). Для лучшего прилегания краев разреза брюшины к белью и защиты предбрюшинной клетчатки ассистент натягивает белье краем или складкой параллельно краю разреза и подводит эту складку (или край) к брюшине, избегая подтягивания брюшины к белью. При этом целесообразно, чтобы хирург и ассистент накладывали зажимы на противоположные своей позиции, т.е. лучше видимые каждому из них края разреза брюшины. Если при этом возникает угроза захвата в зажим внутренних органов, то ассистент приподнимает брюшную стенку острым крючком, введенным в брюшную полость под брюшину, одновременно оттесняя внутренние органы тыльной поверхностью кисти, введенной в живот под край разреза ладонью вверх. Во время рассечения брюшины от места ее первичного вскрытия в сторону углов разреза ассистент одновременно с хирургом приподнимает со своей стороны всю брюшную стенку рукой, не натягивая при этом брюшину за уже наложенные зажимы Микулича.

45. Срединная лапаротомия.

При послойном рассечении тканей ассистент, раздвигая крючками края раны, приподнимает брюшную стенку.

46. Фиксация операционного белья к брюшине с помощью зажимов Микулича.

Заглаженный край простыни ассистент подводит к краю рассеченной брюшины (не наоборот!).

При разрезе брюшной стенки, окаймляющем пупок слева, иногда прибегают к такому (правда, довольно грубому) приему: на левый край кожной складки, образующей пупочное кольцо, накладывают зажим Кохера, и ассистент сильно оттягивает его вправо. Это дает возможность хирургу, проведя продольный прямой разрез ниже пупка, получить после снятия зажима разрез, окаймляющий пупок слева.

При наложении зажимов Микулича на брюшину вблизи пупка обычно захватывают также и плотно спаянную с ней поперечную фасцию.

При срединном разрезе брюшной стенки ниже пупка перед вскрытием брюшины ассистент раздвигает тупыми крючками прямые мышцы живота, а при необходимости - и пирамидальные мышцы. Если разрез проводится до лобка, то ассистент страхует от случайного повреждения дно мочевого пузыря. При срединном разрезе брюшной стенки ассистент должен страховать от непреднамеренного повреждения круглую связку печени и облитерированный мочевой проток (urachus).

Параректальные и трансректальные разрезы. При любых разрезах вне средней линии живота может возникнуть кровотечение из сосудов в подкожной клетчатке, требующее выполнения гемостаза.

Основные задачи ассистента при параректальном и трансректальном доступах - отстранение всей прямой мышцы живота кнутри от спигелиевой линии после вскрытия переднего листка ее влагалища (при параректальном) и расслоение волокон этой мышцы (при трансректальном). Для этого используют тупые крючки или неглубокое зеркало. Существенную опасность представляет здесь повреждение vasae epigastricae superior et inferior, располагающихся позади мышцы. При параректальном разрезе значительной длины приходится также пересекать сосуды, проходящие косо поперек раны и входящие в эту область через сухожильные перемычки. Ассистент обеспечивает хирургу видимость этих сосудов и самих перемычек, оттягивая мышцу кнутри, а латеральный край ее рассеченного сухожильного влагалища - кнаружи за наложенные на него зажимы Кохера. Эти сосуды лигируют и пересекают. Для наложения зажимов Микулича на медиальный край рассеченной брюшины, который нередко прячется под прямую мышцу, ассистент должен сильно сместить ее кнутри.

Косые и поперечные разрезы без пересечения мышц брюшной стенки. При разрезах этого типа после рассечения апоневроза мышцы либо расслаивают по ходу волокон и ассистент раздвигает их, обнажая хирургу доступ к брюшине (разрез Волковича - Дьяконова, Мак-Бернея), либо раздвигают неразволокненные мышцы (разрез Пфанненштиля), либо смещают полностью край мышц для обеспечения доступа к внебрюшинным образованиям (вскрытие пахового канала). Эти разрезы обычно имеют небольшую протяженность.