Вскрытие грыжевого мешка. При вскрытии пустого грыжевого мешка ассистент поступает так же, как и при вскрытии брюшной полости.

При вскрытии мешка невправимой грыжи он старается отстранить от места разреза содержимое мешка, что делается с помощью ребра любого инструмента, чаще всего с помощью основания пинцета. Стенку мешка над этим участком он приподнимает в виде конуса.

При вскрытии мешка ущемленной грыжи ассистент принимает меры к защите окружающих тканей от изливающихся грыжевых вод и далее аспирирует их с помощью электроотсасывателя либо высушивает марлевой салфеткой.

Вскрытие грыжевого мешка может произойти также и непреднамеренно в любом его участке. Ассистент должен своевременно заметить это.

г Вскрытый мешок обычно рассекают на таком протяжении, чтобы можно было изнутри увидеть его шейку и подойти к ней. Для этого ассистент захватывает края разреза зажимами Микулича или Кохера и как бы разворачивает рассеченный мешок в стороны. Если большой мешок вскрывают преднамеренно не в области его труднодоступного дна, а в близлежащей части его тела, то этот разрез хирург использует для извлечения дна мешка - он вводит в него палец или даже всю кисть и изнутри вытягивает на себя область дна мешка, одновременно выворачивая его внутрь. При этом ассистент помогает хирургу отделить дно мешка снаружи от окружающих его тканей, отстраняя их, фиксируя в неизменном положении, а при необходимости - тупо отпрепаровывает эти ткани.

Вправление в брюшную полость свободно лежащего содержимого грыжевого мешка при вправимой грыже производит хирург. Ассистент при этом только приподнимает края рассеченного мешка и далее следит за тем, чтобы это содержимое вновь не выходило наружу.

Для того чтобы вправить содержимое грыжи, спаянное с мешком, ассистент отводит в одну сторону внутренние органы, а в другую - стенку мешка, последовательно показывая хирургу имеющиеся сращения, вплоть до шейки мешка. При невправимой грыже, особенно послеоперационной, мешок часто имеет многокамерное строение. Ассистент помогает хирургу обнаружить дополнительные камеры и, слегка надавливая на них снаружи, помогает освободить их от содержимого, а при необходимости полностью ввертывает эти камеры в просвет основного мешка.

Вправление содержимого ущемленной грыжи производится после оценки его жизнеспособности и после рассечения ущемляющего кольца. До этого момента ассистент удерживает содержимое грыжевого мешка рукой, а после рассечения ущемляющего кольца слегка подтягивает на себя, извлекая из брюшной полости свободные участки ущемленных в грыже органов. Вправление производится после подтверждения жизнеспособности или после резекции нежизнеспособных органов.

При рассечении ущемляющего кольца ассистент энергично отстраняет окружающие этот участок ткани с помощью крючков. Оптимальные области рассечения кольца различны при разных грыжах и указаны в руководствах по оперативной хирургии, так же как и прилежащие к ним органы и сосуды. Главная задача ассистента - обеспечить хирургу четкий обзор области, подлежащей рассечению, и безопасность этой манипуляции. Если представляется возможным, то ассистент приподнимает ущемляющее кольцо, захватив его край зажимом Кохера.

Иссечение мешка и ушивание брюшной полости. После рассечения мешка и вправления его содержимого мешок иссекают. Отсечение мешка производят до таких пределов, чтобы оставался резерв его стенки, достаточный для закрытия брюшной полости в области шейки мешка. Отсечение мешка производят по его окружности. При этом ассистент последовательно накладывает зажимы Кохера или Микулича на остающиеся участки стенки мешка, раскладывая их в виде веера вокруг его шейки, и при необходимости отстраняет ткани, закрывающие линию отсечения.

Ушивание брюшной полости обычно производят одним из трех способов.

Наложение непрерывного обвивного шва, как при обычном зашивании париетальной брюшины. Этот способ применяют при широких грыжевых воротах, которые встречаются чаще всего при больших грыжах белой линии живота и послеоперационных грыжах. Задачи ассистента при этом такие же, как и при зашивании разрезов брюшной стенки.

Ушивание шейки мешка с помощью кисетного шва, накладываемого изнутри. Такой способ применяется при грыжевых воротах средней ширины, когда имеется уверенность, что затянутый кисетный шов не прорежется. При наложении такого шва ассистент держит развернутыми наружу края шейки мешка и одновременно отстраняет крючком Фарабефа прилежащие к ней снаружи ткани напротив каждого прокола стенки иглой, страхуя их от случайного подшивания. В момент затягивания кисетного шва ассистент сомкнутым пинцетом погружает в брюшную полость предлежащие органы с тем, чтобы они не попали в шов, и извлекает пинцет только при затянутой на нем нити. Такой способ чаще всего применяется при пупочной, при прямой паховой, особенно при скользящей, а также при врожденной косой грыжах.

Типичное прошивание грыжевого мешка, имеющего узкую шейку (чаще всего косая паховая, бедренная и другие грыжи небольшого размера), производится насквозь одним швом, который затем завязывают снаружи по обе стороны вокруг шейки мешка. Такой шов обычно проводят до отсечения мешка и отсекают его после завязывания нити. При этом ассистент также отстраняет прилежащие снаружи ткани, оберегая их от повреждения иглой. Погружение предлежащих внутренних органов в брюшную полость производится полусомкнутым анатомическим пинцетом, причем иглу в это время хирург проводит между его браншами. Тем не менее этот прием необходимо повторить уже в момент завязывания шва с каждой стороны, используя для этого сомкнутый пинцет, так как нередко предлежащие органы проявляют упорное стремление проскользнуть в шов (рис. 53).

53. При прошивании шейки грыжевого мешка ассистент страхует содержимое брюшной полости браншами пинцета, а окружающие ткани - крючком.

Пластическое закрытие грыжевых ворот. Лишь в редких случаях при операциях по поводу небольших грыж белой линии живота можно ограничиться наложением однорядного узлового шва на небольшой разрез в достаточно прочном апоневрозе. Большей частью при различных разновидностях брюшных грыж прибегают к разнообразным пластическим приемам закрытия грыжевых ворот. Этот этап является залогом успеха всей операции и наиболее надежной гарантией от возможного рецидива грыжи.