– при наложении шва "брыжейка-брыжейка" развертывать наружу двумя руками параллельно расположенные кишечные петли, сближая между собой их брыжейки и поддерживая их в слегка натянутом состоянии, обеспечить хирургу доступ к корню и видимость мезентериальных сосудов;

– участвовать вместе с хирургом в планировании длины сшиваемых петель;

– по мере наложения швов укладывать правильными рядами в брюшную полость сшитые отделы и последовательно извлекать из нее свободные участки тонкой кишки.

84. Энтеропликация. Ассистент держит петлю для наложения швов -"кишка-кишка"

8.6. ОПЕРАЦИИ НА БРЫЖЕЙКЕ КИШЕЧНИКА

Удаление мезентериальных лимфатических узлов. При этом простом вмешательстве, обычно производимом в качестве биопсии, ассистент выпячивает лимфатический узел или группу узлов пальцем со стороны листка брыжейки, противоположного рассекаемому, показывая одновременно хирургу расположение мезентериальных сосудов. После удаления узла он помогает хирургу осуществить гемостаз и наложить швы на серозный листок брыжейки; в случае возникновения увеличивающейся гематомы - придавливает пальцем на протяжении поврежденный сосуд.

Удаление кисты брыжейки. Эти кисты имеют различное происхождение. Часто они не связаны с мезентериальными сосудами, и при вылущивании такой кисты ассистент осторожно выпячивает ее в сторону хирурга, смещая и как бы снимая с нее клетчатку с сосудами, "раздевает" кисту. При большой кисте вылущивание без перевязки и пересечения покрывающих ее сосудов не всегда удается и задачей ассистента является показ хирургу архитектоники мезентериальных сосудов по обе стороны кисты. Дальнейшие действия ассистента не требуют пояснения.

Резекция брыжейки. Операция производится при опухоли, исходящей из брыжейки или врастающей в брыжейку. Если отойти от магистральных сосудов не удается, то одновременно приходится резецировать здоровую кишку. При этой атипичной операции ассистент должен распластывать брыжейку по периферии опухоли, чтобы хирург мог четко определить границы иссечения тканей и сосуды, подлежащие перевязке. При такой операции оказывается весьма полезной "трансиллюминация" по М.З.Сигалу-выявление сосудистой сети вблизи охгухоли "на просвет" с помощью осветителя, который ассистент последовательно перемещает вокруг опухоли.

После иссечения опухоли ассистент совместно с хирургом оценивает состояние кишки. Если необходимость резекции кишки до удаления опухоли не вызывает сомнений, то ассистент по указанию хирурга пальцами пережимает сосуды, подлежащие перевязке, что дает возможность определить границы резекции кишки и выполнить ее единым блоком.

Мезосигмопликация. Операция Гаген-Торна применяется иногда как паллиативное вмешательство при долихосигме с тенденцией к образованию заворота. Она приемлема, если от резекции кишки по каким-либо причинам воздерживаются. Задачи ассистента при этой операции:

– извлечь сигмовидную кишку и, расправив брыжейку у корня, дать хирургу возможность рассечь рубцы, стягивающие в этом месте оба ее колена; именно эти рубцы способствуют завороту и образуются при каждом завороте, даже расправляемом с помощью сифонной клизмы; такие рубцы имеются на обеих поверхностях брыжейки; результатом их рассечения должно стать значительное расхождение между собой приводящего и отводящего колен сигмовидной кишки, которая вместо контура лиры должна приобрести Л-образный контур;

– широко распластать брыжейку сигмовидной кишки на всем протяжении, показывая хирургу медиальную ее поверхность и проходящие в ней сосуды, дать ему возможность провести несколько рядов параллельных гофрирующих швов по направлению от петли кишки к корню ее брыжейки; не затягивая нити, предоставить ему возможность провести такие же швы через латеральную поверхность брыжейки;

– ослабиЕ натяжение кишки, дать хирургу возможность последовательно с одной и с другой стороны связать концы нитей, после чего гофрированная брыжейка значительно укорачивается.

При значительной длине брыжейки целесообразнее производить мезосигмопликацию отдельными порциями, завязывая параллельные нити после 2-3 вколов иглы как с одной, так и с другой стороны брыжейки. При этом образуется несколько достаточно прочных параллельных горизонтальных складок, не деформирующих брыжейку и сосуды, но достигающих той же цели. Особенно важно сформировать эти складки, препятствующие сближению колен кишки, у самого их основания, чтобы сохранить вновь созданный П-образный ее контур.