8.7. АППЕНДЭКТОМИЯ

Эта операция является наиболее частой в практике общего хирурга, и с нее обычно начинают свое обучение полостной хирургии студенты старших курсов. Операция относится к числу простых, но может оказаться и чрезвычайно сложной. Учитывая эти обстоятельства, ассистирование при типичной аппендэктомии приводится здесь наиболее подробно со всеми этапами:

– как только хирург произведет разрез кожи и подкожной клетчатки, ассистент разводит рану крючками и помогает ему в осуществлении гемостаза, накладывая зажимы и перевязывая -сосуды на латеральной стороне раны;

– если перевязка сосудов откладывается на "обратный путь" из брюшной полости, то ассистент поднимает все зажимы с каждой стороны, давая хирургу возможность обложить кожу большими марлевыми салфетками, и скрепляет их в верхнем

углу раны зажимами (хирург скрепляет нижний угол); если перевязывают все сосуды, то фиксация обкладывающих салфеток производится любым способом, нравящимся данной бригаде;

– вновь разведя рану, ассистент дает хирургу возможность рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота; перемещая крючки ближе к углам раны, он помогает ему сделать этот разрез достаточно длинным;

– рассеченный апоневроз ассистент сразу же разводит крючками Фарабефа, направляя латеральный крючок на spina ilei anterior superior и устанавливая медиальный крючок напротив;

– после того как хирург надсечет фасцию и расслоит мышечные волокна внутренней косой и поперечной мышц живота между крючками, ассистент тотчас же вводит крючки длинными браншами в эту щель, довольно сильно растягивает их вдоль оси раны и одновременно приподнимает;

– после того как хирург рассечет поперечную фасцию, обложит рану вторым рядом салфеток, вскроет брюшину, захватит ее края зажимами Микулича (вместе с салфетками или без них), ассистент перемещает крючки короткими браншами в брюшную полость и осторожно, но настойчиво растягивает их по оси раны; до этого он может, не вынимая, но отпустив крючки, помочь хирургу в перечисленных его действиях;

– как только хирург найдет слепую кишку и извлечет ее купол в рану, он передает его ассистенту, который отпускает верхний крючок и держит слепую кишку с помощью влажной марлевой салфетки (рис. 85); если поиски слепой кишки затруднены, то ассистент помогает, используя крючки, лопатку Буяльского, тупфер или иным способом по указанию хирурга;

85. Ассистент удерживает купол слепой кишки при аппендэктомии.

– после того как хирург извлечет червеобразный отросток, ассистент удаляет крючки из брюшной полости или отпускает оба крючка, погружает избыток купола слепой кишки в живот и берет из рук хирурга зажим, который тот уже наложил на брыжеечку отростка вблизи его верхушки;

– придерживая кишку и приподнимая верхушку отростка, ассистент дает хирургу возможность либо перевязать брыжеечку с помощью иглы Дешана, либо, наложив на нее предварительно кровоостанавливающий зажим, отсечь отросток от брыжеечки и прошить ее под зажимом; в любом случае ассистент показывает хирургу брыжеечку на всем протяжении, особенно у основания отростка, и следит за тем, чтобы лигатура не ложилась очень близко к стенке отростка, так как в этом случае она может соскользнуть; при короткой и деформированной брыжеечке ассистент расправляет ее, подтягивая среднюю часть отростка вверх; концы завязанной нити ассистент сразу срезает;

– отсеченный от брыжеечки отросток ассистент поднимает вертикально,

давая хирургу возможность наложить раздавливающий зажим на его основание, и сразу же берет этот зажим у хирурга;

– когда хирург подведет под зажим кетгутовую лигатуру, ассистент снимает зажим, давая ему возможность перевязать основание отростка, и срезает конец нити (рис. 86);

86. Ассистент перенакладывает зажим, позволяя хирургу прочно перевязать основание червеобразного отростка.

– во время наложения кисетного шва ассистент отклоняет отросток в сторону, противоположную игле, расправляет стенку кишки и следит за тем, чтобы в нить не попала культя брыжеечки отростка;

– после того как хирург наложит зажим на отросток периферийнее лигатуры, ассистент передает ему зажим, удерживающий верхушку отростка, а сам придерживает анатомическим пинцетом основание отростка и другой рукой -стенку кишки в стороне от кисетного шва;

– после того как хирург, подложив под основание отростка тупфер, пересечет отросток, сбросит в таз препарат с двумя зажимами, смажет просвет культи отростка спиртовым раствором йода, сбросит в таз тупфер, возьмет в руки концы нитей кисетного шва и слегка подтянет их, ассистент погружает в кисет сомкнутыми браншами своего пинцета культю отростка, а после затягивания шва извлекает и сбрасывает пинцет, отрезает конец нити завязанного шва и моет перчатки;

– при наложении Z-образного шва ассистент расправляет стенку кишки и удерживает на весу конец нити, а после завязывания шва -срезает концы;

– в то время как хирург прикладывает к культе брыжеечки отростка контрольный марлевый тампон, ассистент приподнимает крючками края раны, давая хирургу возможность погрузить слепую кишку в брюшную полость вместе с тампоном;

– далее ассистент извлекает крючки из брюшной полости и раздвигает ими мышцы; если марлевые салфетки были прикреплены к брюшине, то он вместе с хирургом освобождает марлю от зажимов Микулича, перекладывает их только на брюшину и удаляет обкладывающие салфетки, а также осторожно извлекает контрольный тампон и вместе с хирургом убеждается в надежности гемостаза;