Рис. 32. Кривые записи движений испытуемого Гайн.

На рис. 32 (кривые А, Б и В) мы приводим записи движений, последовательно сделанные у этого больного на протяжении месяца. Они почти не нуждаются в комментариях: те же отклонения больной правой руки на первой записи, «сверхактивность» левой на следующей стадии восстановления и близкие к норме кривые через месяц работы в столярной мастерской. Заканчивая обзор полученных в исследовании типических записей движений строгания при поражении одной из рук, приведем еще три случая: первые два – больные Хох. и Мах. из числа не умевших строгать, причем один из них (больной Мах.) систематически строгал доски в госпитале, второй же (Хох.) был занят на полевых работах и редко посещал столярную мастерскую; последний, третий случай, относится к больному Шар., столяру по профессии, но который также в мастерской госпиталя не работал.

Рис. 33. Кривые записи движений испытуемого Хох.

Этот больной в промежутке между записями (см. рис. 33 А и Б) работал в поле на косьбе и изредка в мастерской. Продвижение больного в строгании на протяжении месяца не очень значительно, меньше, чем у больного Гайн., с аналогичным поражением, но систематически выполнявшего работу по обстругиванию досок в мастерской.

Гораздо более значительные сдвиги в движении строгания дал через месяц больной Мах., также не умевший строгать, но систематически упражнявшийся между записями в строгании досок в мастерской (см. рис. 34 А и Б).

Рис. 34. Кривые записи движений испытуемого Мах.

Как уже было сказано, этот больной в прошлом – столяр с хорошими, прочными навыками строгания. Однако в результате ранения движения строгания у него полностью дискоординированы: при удовлетворительном объеме, движения рубанком (особенно движения рабочего хода) имеют весьма неравномерный характер, нажимные усилия обеих рук представляют картину крайней дезорганизованности (см. рис. 35 А).

Рис. 35. Кривые записи движений испытуемого Шер.

Уже через десять дней косьбы, в течение которых больной вовсе не упражнялся в строгании, наступает резкий сдвиг: движения рубанка приближаются к норме, нажимные усилия также приобретают обычный характер (см. рис. 35 Б).

Следовательно, восстановление бимануальной координации без специальных упражнений в строгании, но в условиях энергичной работы обеими руками в других видах труда здесь, как и у больного Шест. и Позд. – налицо.

Итак, исследование бимануальных предметно-орудийных движений в условиях поражения костно-мышечного аппарата одной из рук позволяет наметить некоторые общие закономерностные факты, характеризующие нарушение и восстановление координации движений этого типа.

Прежде всего, это – факт временных выпадений руки из целостной системы движения строгания рубанком, который отмечается на начальных этапах восстановления почти у всех наших испытуемых. На кривых больной руки мы видим резкое чередование: нажим без плавности, затем замирание без волн тонического напряжения, характерных для нормальной кривой.

Особенно отчетливо такие «замирания» руки выступают в случаях поражения правой руки. При поражении же левой руки сходное явление наблюдается одновременно и на здоровой правой руке, однако оно никогда не достигает на здоровой руке столь отчетливого выражения: здоровая правая рука никогда не дает кривой, «повисшей» на прямом плато. Мы думаем поэтому, что имеем в этих случаях скорее вторичное, отраженное явление, функциональная основа которого не вполне ясна из-за недостаточной проанализированности роли нажимных усилий каждой из обеих рук.

Во всяком случае, описанный факт является весьма типичным для бимануальных движений, происходящих в условиях ограничения двигательной функции руки.

В связи с этим важно отметить, что проявление активности больной руки при бимануальных операциях в моменты, когда ее фазические движения отсутствуют, является, как об этом свидетельствуют полученные материалы, необходимой предпосылкой восстановления нормальной координации и служит надежным симптомом произошедшего перелома в этом отношении.

Таким образом, первоначально больная рука включается в движение только тогда, когда ее участие абсолютно физически необходимо, как бы повинуясь всякий раз специальному импульсу. Это, собственно, и создает картину общей дискоординации бимануальной системы. Прогресс состоит здесь именно в том, чтобы больная рука приняла на себя активно тоническую функцию в моменты ведущего усилия здоровой руки, сохраняя и в эти моменты свою автоматическую готовность к действию – свою моторную установку.

Строго закономерное, систематически наблюдающееся явление состоит далее в том, что включение больной руки в непрерывное сотрудничество со здоровой рукой связано с частичной транспозицией усилий первой на вторую; поэтому кривая записи, относящаяся к здоровой руке, на этом этапе как бы дезорганизуется, приобретает более хаотический характер: появляется множество дополнительных «поправочных» толчков, исчерчивающих и ее подъемы, и ее спуски.

По-видимому, в непосредственной связи с этим же изменением поведения больной руки стоит и нередко отмечаемое ухудшение самого результирующего движения – движения рубанка, так что если учитывать ход восстановления только по эффективности рабочей операции, то этот этап может ложно выступать как этап регрессивный. С этим явлением мы уже встречались при анализе общего хода восстановления двигательной функции.

Итак, взаимоотношения между замещаемой больной рукой и замещающей ее здоровой рукой оказываются сложными и качественно изменяющимися в процессе восстановления. При этом перестройка двигательной системы, происходящая путем различного рода компенсаций, не полностью выключает больную руку (или ее пораженное звено) из процесса, а лишь изменяет характер предъявляемых к ней требований и тем обусловливает особый способ ее функционирования, различный на различных стадиях восстановления.

Динамическое взаимоотношение в процессе работы между пораженной и замещающими ее функциями было нами исследовано при помощи эргографа. Мак-Дауголл обратил особенное внимание на расширение поля иррадиации по мере утомления при работе на эргографе и поставил вопрос о том, не есть ли это целесообразное вовлечение мышц на выручку утомившейся мышечной группе. По этому поводу Ухтомский замечает: «Конечно, переход в процессе работы с одного синергиста на другой может иметь полезное значение; профессиональные работники и производят его инстинктивно, делая этими переходами с одних мышц на другие свою работу более продолжительной… Нет сомнения, что нервная система способна учитывать наступление утомления в организме и бороться с ним в порядке инстинкта гораздо ранее, чем научная мысль выработает для этого сознательные и обоснованные методы» [261] . Для нас существенно сейчас то обстоятельство, что утомление приводит не только к снижению эффективности, но и к перестройке движения, и что в пределах известной системы движения работа и состояние одних мышц могут оказывать через нервную систему влияние на работу других мышц, без всякого участия сознательного намерения субъекта.

Для того чтобы сравнить динамику этих отношений в норме и при травме руки, мы предприняли в нашей лаборатории в Центральном институте травматологии и ортопедии НКЗ СССР небольшое исследование, использовав методику, предложенную Кардо и Ложье [262] . В качестве испытуемых были взяты лица со здоровой рукой и с незначительным повреждением пальцев. На руке испытуемого помещались приемные пневматические капсулы, которые, будучи соединены резиновой трубкой с барабанчиками Марея, записывали на кимографической ленте движения указательного пальца, кисти и мышечных групп предплечья и плеча. Испытуемому давалось задание поднимать указательным пальцем и опускать груз на эргографе Моссо. Рука испытуемого не фиксировалась и свободно помещалась на столе. Кимограмма нормального испытуемого дает картину динамических компенсаций, вызываемых утомлением, уже описанную в литературе. В начале работает только указательный палец, в то время как кисть и плечо неподвижны. Через 2–3 мин. включается кисть, затем постепенно, по прошествии 5–6 мин., указательный палец перестает двигаться и основная работа выполняется кистью и плечом (см. рис. 36 I), на котором даны А – начальная и В – конечная стадии процесса). При травме это соотношение звеньев резко меняется. Например, вначале больной указательный палец остается почти неподвижным и вся работа компенсаторно выполняется предплечьем и кистью, затем активность проксимальных звеньев начинает ослабевать и постепенно начинает втягиваться в работу поврежденный палец (рис. 36 II).

Рис. 36. Кривые записи динамических компенсаций при работе на эргографе

Эти данные показывают, как компенсирующие группы мышц в процессе работы оказывают стимулирующее влияние на пораженные группы и постепенно втягивают их в рабочий процесс. Большинство компенсаторных приемов оказываются менее совершенными и эффективными, чем замещаемые ими нормальные способы работы. А. Ухтомский прямо указывает на чрезвычайную неэкономность и утомительность распространенного компенсаторного приема, при котором функции дистальных звеньев руки замещаются проксимальными. Поток афферентных сигналов, идущих от быстро утомляющихся компенсирующих мышц, побуждает к изменению приема работы и к использованию действительных возможностей пораженного органа, которые не реализуются вследствие центральных препятствий – установки на щажение больной конечности и т. п.

Мы, таким образом, вновь подошли к проблеме зависимости отдельного внешнего движения от более широкой функциональной системы, частью которой оно является – к зависимости, которая выступает и в нормальном развитии, и в восстановлении. Что же представляет собой эта функциональная система?

В каждом данном случае внешнее рабочее движение является лишь частью моторной системы, которая есть не что иное, как общая двигательная реакция субъекта на стоящую перед ним задачу. Мгновенно возникающие при малейшем внешнем затруднении или незначительном повреждении конечности замещения показывают, что данное отдельное внешнее движение не исчерпывает содержания пришедшей в готовность функциональной системы, что последняя обладает скрытыми резервными возможностями. Эти резервные моторные компоненты системы в отличие от внешнего рабочего движения мы называем внутренней моторикой.

Внутренняя моторика не исчерпывается чистыми готовностями или установками к движению, но включает в себя также как бы частичную реализацию резервных возможностей системы в форме сопровождающих основной рабочий акт «лишних», «выразительных» движений и т. д. Таким образом, термин «внутренняя» имеет здесь для нас лишь значение «моторика, не входящая в состав внешних движений, непосредственно выполняющих данный двигательный акт».

Большинство физиологов и психологов до настоящего времени считают, что «моторный аккомпанемент», сопровождающий рабочие акты, не играет никакой положительной роли в их протекании и представляет собой лишнюю затрату энергии, которая должна быть устранена в процессе развития и усовершенствования движения.

В противоположность этому наши исследования развития движения в норме и процессе восстановления движения при поражениях руки показывают, что все эти не реализуемые видимым образом или реализуемые своеобразно двигательные возможности системы, составляющие содержание того, что мы назвали «внутренней моторикой», имеют решающее значение для протекания внешнего «исполняющего» движения.

Подобно тому, как поток афферентных стимулов, идущих от внешнего сенсорного поля, определяет приспособление рабочего акта к предметным условиям, подобно этому проприоцептивное поле, создаваемое «внутренней моторикой», придает ему определенную пристрастность, направленность, в которой выражается внутреннее отношение человека к тому, что он делает. По самой своей природе внутренняя моторика содержит в себе лишь такие внешние компоненты, которые образуют не определяющиеся техническими условиями задачи, «сопровождающие» или «выразительные» движения; зато внутренняя моторика интимно связана с личностными установками человека, с мотивами, определяющими его отношение к ситуации.

Больной с явно выраженной установкой на щажение больной руки внешне как-то приспосабливается к условиям стоящей перед ним трудовой задачи, он как-то строгает, пилит, рубит. Но все движения, сопровождающие эти акты, вся его внутренняя моторика соответствует не направленности на результат данной рабочей операции, а направленности на оберегание больной руки. Забивая гвоздь, он внутренне направлен не на это, а на больную руку, его поза выражает настороженность, здоровая рука тянется к больной, готовая каждую минуту прийти ей на помощь. Такие больные, как нам приходилось это наблюдать, могут месяцами нехотя, вполсилы делать самым тщательным образом подобранные упражнения почти без всякого восстановительного эффекта. Задача в подобных случаях заключается в том, чтобы перестроить ту общую систему, из которой рождаются частые двигательные рабочие акты и которая, с другой стороны, своим содержанием, не вошедшим в их состав, образует внутреннюю моторику данного поведения. Главный путь здесь – в актуализации новых мотивов деятельности больного, в том, чтобы найти для него такие задания, которые могли бы увлечь его своим содержанием или вообще психологически иначе его ориентировать.

Выше мы уже приводили примеры того, как различные задачи вызывают разные общие реакции субъекта, мобилизуют разные функциональные системы, которые могут создать благоприятные или неблагоприятные условия для осуществления отдельных внешних движений определенного рода и придавать им тот или иной характер. Движения, которые совершает человек больной рукой, пытаясь проверить ее возможности, или, наоборот, будучи всецело поглощен задачей достать нужный ему предмет, могут по внешней своей форме быть чрезвычайно сходными, но по своему внутреннему строению, по типу ведущей афферентации и по характеру сопровождающего их общего моторного фона они будут глубоко отличаться друг от друга, что и сказывается, в конце концов, на их объеме, силе и координированности.

Наблюдая в последнее время в Центральном институте травматологии восстановление двигательных функций после пластических операций на мышцах и сухожилиях руки, мы столкнулись с тем фактом, что при включении руки в различные функциональные системы меняется не только объем, сила и координированность ее движений, но, что они вообще впервые делаются возможными лишь внутри определенной системы. Особенно ярко выступает это явление у одновременно ослепших больных, у которых восстановление функции реконструированной руки резко задерживается вследствие отсутствия зрительного контроля.

У некоторых ослепших больных, перенесших операцию по Крукенбергу, долгое время движения в перенесшей операцию руке вообще не появляются. Лишь когда больного удается поставить перед такой задачей, которая вызывает у него нужную общую моторную реакцию, только тогда на этом широком моторном фоне впервые возникают и отдельные движения больной руки. Последние должны быть как бы подготовлены организацией внутренней моторики.