Глава IX

Основы методики восстановительной трудотерапии

От правильного назначения на трудотерапию в большой мере зависит весь последующий ход лечения. В госпитале, на базе которого проводилось настоящее исследование, назначение разрабатывалось начальником медицинской части, лечащим врачом и трудотерапевтом-ординатором. Во всяком случае, участие врача и специалиста по труду здесь необходимо. В этом вопросе важнейшее значение имеет выяснение анатомо-физиологической природы функционального нарушения, индивидуальных особенностей больного и его отношения к дефекту, а в соответствии с этим правильный прогноз хода восстановления и адекватный подбор трудовых заданий.

Одни и те же по своей внешней форме двигательные нарушения в зависимости от различной анатомо-физиологической их природы могут по-разному определять показания к трудотерапии. Например, при ограничении движений в определенном суставе трудотерапевтическое назначение может оказаться очень эффективным при слабых и средних контрактурах, мало эффективным при стойких жестоких контрактурах и прямо вредным при контрактурах рефлекторных, если оно приводит к усилению раздражения, рефлекторно поддерживающего сокращение мышц.

Следует указать, что определение анатомо-физиологической природы двигательного нарушения, имеющее столь важное значение для трудотерапевтических назначений, представляет во многих случаях далеко не простую проблему.

Трудность эта проистекает оттого, что не существует однозначного отношения между анатомическим дефектом и двигательным изменением . С одной стороны, как указывает проф. Игнатов, сходные расстройства двигательных функций могут иметь различные основания – повреждения нервов, переломы костей, отеки мягких тканей, контрактуры и т. д. С другой стороны, сохранность функции еще не свидетельствует о сохранности нервно-мышечного аппарата, осуществляющего его в норме, так как всегда могут иметь место различного рода викарные замещения [264] .

Поэтому хирург, определяя анатомическую природу дефекта, обычно не довольствуется имеющейся в данный момент картиной, а обращается, во-первых, к истории болезни, к анализу процесса изменения нарушенной функции, а во-вторых, использует методы, позволяющие, так сказать, непосредственно проникнуть в состояние больного органа – электродиагностику, хронаксиметрию и т. д. Мы касаемся этих вопросов лишь весьма кратко, так как они в основном относятся к области компетенции анатома-хирурга. Однако в определении природы двигательного нарушения есть одна сторона дела, нуждающаяся в пристальном внимании психофизиолога. Изменения моторики, наступившие вследствие ранения конечности, зависят не только от анатомических дефектов периферического двигательного аппарата, но также и от динамических изменений центральных механизмов движения. Соотношение органических и функционально-динамических компонентов в конкретном нарушении движения может быть различным, и характер имеющегося здесь расхождения важно установить для верного прогноза конечных результатов хода и темпа восстановления.

Как показало исследование, ограничения объема и силы движения, наступающие при повреждениях опорно-двигательного аппарата, всегда динамичны и зависят от характера задачи, предлагаемой больному. Например, объемы движения в ситуации обычного измерения и в ситуации доставания предмета могут быть различны, причем различие это будет неодинаково у разных больных, в зависимости от соотношения органических и функциональных компонентов нарушения. Поэтому тщательное психофизиологическое исследование подвижности больной руки, позволяя проникнуть в структуру данного дефекта, приобретает важное диагностическое значение.

Приходится считаться также с тем, что отсутствие или ограничение подвижности в том или ином суставе, непосредственно вызванное ранением, обычно сочетается с нарушением работоспособности всей конечности в целом, причем одинаковые нарушения подвижности в определенном суставе, выражающиеся в одинаковых количествах угловых градусов и килограммов силы, часто сопровождаются очень различными изменениями общей работоспособности больной руки.

Это зависит от индивидуальных особенностей больного, определяющих его поведение установок, использования компенсаторных механизмов и вообще всей картины перестройки двигательной системы применительно к дефекту.

Когда к нам в мастерскую трудотерапии поступила группа раненых с повреждением лучевого нерва и полным выпадением связанных с ним чувствительных и моторных функций, то оказалось, что они практически справляются с работой совершенно по-разному. В то время как одни были вначале совершенно беспомощными перед лицом простейших трудовых заданий, другие очень ловко выполняли даже такие операции, которые, казалось, необходимо требуют участия пораженных экстензоров кисти и пальцев.

При ограничениях объема и силы движений в определенном звене пораженной конечности мы часто сталкиваемся с таким положением, что практическое использование нарушенной функции оказывается значительно ниже ее действительных возможностей. Например, больной с контрактурой сгибателей предплечья, у которого разгибание в локте ограничено до 130°, и при работе рубанком или фуганком практически совершает разгибание только в пределах 90—100°, уменьшая для этого размах движения инструмента или дополняя недостаточное движение в локте движениями в плече, наклоном туловища и т. д. Различие между максимальными возможностями органа и его практическим использованием имеет место и в норме, однако оно особенно велико при ранении, причем степень этого расхождения варьирует у разных больных.

Поскольку определение уровня практического функционирования пораженной руки в целом имеет важное значение для трудотерапевтических назначений, приходится, помимо непосредственных изменений объема и силы нарушенных функций, давать больному комплексные задания, так называемые функциональные рабочие пробы.

Функциональные рабочие пробы представляют собою простейшие трудовые задания, вроде забивания гвоздя, строгания доски, сверления отверстия, которые предлагается испытуемому выполнить больной рукой. Эффективность, быстрота и способ выполнения этих заданий служат показателем уровня практического функционирования пораженной конечности. Они имеют существенное значение и для диагностик двигательного нарушения, и для подбора соответствующих двигательных заданий. В качестве иллюстрации к сказанному приведем два примера.