Шрифт:
Больной Ив. в результате взрыва мины 24/VIII 1941 г. потерял оба глаза. Правая рука ампутирована на уровне верхней трети предплечья. На левой руке отсутствуют первые четыре пальца. Единственный пятый палец находится в контрагированном состоянии и согнут под прямым углом по отношению к плоскости ладони. Несмотря на это, больной очень ловко пользуется мизинцем, зажимая предметы между пальцами и ладонью: ест ложкой, курит, зажигает спичку и выполняет много других актов самообслуживания.
15/I 45 г. больному производится в ЦИТО д-ром Е.К. Никифоровой операция по Крукенбергу на правой руке. 10/II, после снятия повязки, произведенное обследование кожной чувствительности обнаруживает некоторое повышение порогов. Ульнарный палец: внутренняя поверхность – абсолютные пороги по Фрею – 7,0 мм (2 г), различительная чувствительность по Веберу – 2,7 см. Радиальный палец: по Фрею – 7,0 мм (2 г), различительная чувствительность – 5,5 мм. Плохо локализует прикосновение к ульнарному пальцу. Глубокая чувствительность: правильно определяет направление пассивных движений обоих пальцев. Исследование ощущений тяжести по Кекчееву дает результаты, близкие к норме. Резко расстроена высшая гностическая чувствительность. Узнавание даже простейших предметов и фигур, ощупываемых пальцами Крукенберга, почти вовсе не удается. Активные движения этих пальцев полностью отсутствуют. При инструкции сжать пальцы мышцы нижнего ульнарного пальца приходят в сокращение, но никакого кинематического эффекта не возникает. То же происходит и при попытке разжать пальцы.
15/II впервые появляются активные движения пальцев оперированной руки при следующих обстоятельствах. Больному помещают на нижний палец деревянный кубик и предлагают покрепче зажать его между обоими пальцами. Поведение больного весьма выразительно. У него возникает целая серия незавершенных компенсаторных движений: губы сжимаются, как бы захватывая что-то, левая рука приближается к правой и ее единственный палец прижимается к ладони, поза становится напряженной, голова «уходит в плечи». На этом моторном фоне впервые и возникает активное движение ульнарного пальца. Это движение вначале очень несовершенно, часто производится в направлении, обратном требуемому. Но существенным является то, что оно возникло.
Можно предположить, что поток афферентных стимулов от этих незавершенных компенсаторных движений повлиял на активность пораженного органа и больной, не умея завершить движения по инструкции, совершил его в контексте общей двигательной реакции на задачу «сжать» предмет. Такое предположение не кажется невероятным после известных опытов Анохина, который, ставя пересаженную «лишнюю» конечность животного под афферентное воздействие различных функциональных систем, заставлял ее двигаться то в ритме дыхания, то в ритме локомоторного акта.
В дальнейшем приходится преодолевать ряд затруднений, возникающих на пути развития появившегося движения. Во-первых, трудность заключается в том, что движение совершается в направлении, обратном заданному: радиальный палец идет при захватывании предмета не вниз, а вверх. Такая двигательная дезориентация возникает в более слабой степени и у других больных, перенесших операцию по Крукенбергу, и зависит, по-видимому, от того, что группа мышц, выполнявшая в норме функцию сжимания кисти в кулак, теперь выполняет противоположную функцию – разжимания пальцев. Во-вторых, переобучение, необходимое после всякой пластической операции, приводящей к изменению функции мышц, задерживается у нашего больного из-за отсутствия зрения при значительном нарушении проприорецепции в оперированной руке. Оказывается, что он не только не замечает неправильности производимого движения, но вообще не чувствует, происходит движение или нет. Когда при попытке зажать шарик, положенный на нижний, ульнарный палец, больной производит явно выраженное движение на 10° вверх, он заявляет: «Я ничего не чувствую: по-моему, палец стоит на месте». В связи с этим мы начали искать способ сенсорной компенсации, которая бы позволила больному корректировать движение оперированной руки по ходу его выполнения. Для этого упражнения были построены следующим образом: предмет, который следовало захватить, помещался на ладони левой руки, а оба пальца правой располагались по бокам предмета так, чтобы они тоже касались левой ладони. Таким образом, больной смог кожей ладони уцелевшей руки ощущать движения пальцев другой, оперированной руки. Действительно, как только больному была дана инструкция захватить предмет и радиальный палец пошел в направлении, противоположном заданному, больной улыбнулся и сказал: «Вот куда его понесло». Пути сенсорной коррекции движения были найдены. Однако это еще не приводило автоматически к овладению движением. Больной теперь знал, чувствовал, что он производит движение неправильно, но не знал, как нужно сделать правильно. В связи с этим настроение его ухудшилось, он отчаялся в возможности овладеть оперированной рукой и стал неохотно выполнять упражнения.
Нужно было спешно искать выхода из создавшегося положения. Мы опять пошли по пути комплексных предметных заданий, вызывающих, как правило, общую двигательную реакцию субъекта и приводящих к мобилизации целостных двигательных систем. Вначале мы попытались оформить и сделать произвольным то движение, которое появилось раньше, – поднимание радиального пальца вверх. Для этого давались задания, требующие выбрасывания крупного предмета втиснутого между двумя пальцами, растягивание резинового кольца, надетого на два пальца, и т. д. Такое задание вызывало у больного целый комплекс компенсаторных движений, который никогда не возникал при задаче просто разжать пальцы. Пытаясь выбросить предмет, застрявший между двумя пальцами, больной вначале тряс всей рукой, совершая максимальное разгибание в локте, делал боковые движения радиальным пальцем и, таким образом, в конце концов добивался нужного эффекта. Затем эти компенсаторные движения стали стушевываться, превращаясь в незаконченные, сопровождающие жесты, а на этом фоне постепенно формировалось основное движение разжимания пальцев.
После двух недель упражнений больной мог совершить разжимание пальцев произвольно, даже вне ситуации предметного задания. Значительно медленнее шло овладение движением сжимания (приведения) пальцев. Долгое время вместо требуемого сжимания происходило разжимание. Впервые это движение оформилось также в ситуации комплексных предметных заданий: захватывания со стола предметов и поднимания их, сжимания щипцов и т. д., и выполнялось вначале при содействии различных компенсаторных приемов.
Лишь после 1,5 месяцев упражнений это движение стало возможным как произвольное, производимое изолированно.
Итак, возможность первого появления движения органа, который был деформирован травмой и последующим хирургическим вмешательством, создается возникающей широкой системой внутренней моторики.
На дальнейших этапах зависимость отдельного движения от целостных двигательных систем приобретает уже другую форму: пораженный орган участвует в сложном двигательном акте раньше как бы косвенно, а затем прямо, в своей основной функции. Это можно отчетливо наблюдать в условиях трудовой деятельности больных. Часть изучавшихся нами раненых была занята не только в мастерских трудотерапии, но вовлекалась также в сельскохозяйственные работы. П.Я. Гальперин подверг специальному наблюдению группу больных, занимающихся косьбой.
Согласно общепринятому представлению, косьба требует размашистых движений плеча. Естественно, что на эту работу мы выделили в первую очередь таких раненых, которые особенно нуждались в разработке движений в плечевом суставе.
Впечатление от первых наблюдений за косьбой наших раненых было неожиданное. Вместо размашистых движений мы увидели нечто прямо противоположное: все раненые плотно прижимали больное плечо к боковой поверхности груди и фиксировали его неподвижно. Также неподвижно закреплялось предплечье: под прямым углом к плечу, если коса удерживалась кистью, или в положении крайнего сгибания, если древко косы зажималось в локтевом сгибе (рис. 37).
Поразительным образом эта неподвижность наступала даже в тех случаях, когда больной, судя по его предшествовавшей работе в столярной мастерской, уже располагал движением плеча в пределах, достаточных для полного размаха косой.
Кроме того, мы увидели такое многообразие замещений, такое количество обходных путей для выполнения трудовой задачи без вовлечения в него пораженного звена конечности, что восстановительная роль косьбы стала вызывать у нас большие сомнения. И так как описанную картину мы наблюдали без заметных изменений и в дальнейшие несколько дней, то совсем оставили надежды на трудотерапевтическое влияние косьбы. Произведя (еще перед началом работы) тщательное обследование больной конечности, мы на этом прекратили свои ежедневные наблюдения.
Через 2 недели, во время очередного обследования косцов, мы получили результаты, которые показались нам несколько неожиданными: значительная часть больных самым положительным образом оценивала влияние косьбы на состояние конечности, и эта оценка подтвердилась изменением приемов косьбы и всем поведением как руки, так и тела в целом, во время работы. Исчезли общее напряжение и фиксация пораженного звена, плечо и предплечье снова приобрели подвижность, в ряде случаев значительно большую, чем до косьбы. Исчезли многие из компенсаций: отпало грубое вращение туловища, которым обеспечивалось прежде круговое движение косы, древко косы с локтевого сгиба перешло на кисть. Словом, наступило резкое улучшение, и субъективно, и объективно.
Нужно отметить следующую важную черту процесса восстановления практического функционирования руки в данных условиях. Этот процесс отчетливо распадается на 2 этапа: сначала, в период фиксации, конечность как бы выключается из работы и только в дальнейшем она начинает принимать видимое участие в труде. Но за время своего внешнего бездействия рука постепенно подготавливалась к активному включению в деятельность.
Снова возникает вопрос: каким образом бездеятельность могла служить подготовкой к деятельности? По-видимому, и здесь восстановление двигательной системы в целом подготавливает условия для восстановления отдельной функции пораженного сегмента конечности. Когда плечо прижато к груди, а предплечье неподвижно по отношению к плечу, то оказывается, что они, не совершая внешних движений, все же выполняют активную работу: плечо становится опорой для дистальных сегментов руки, предплечье зажимает древко косы. Их бездействие является мнимым, так как в действительности они уже в этот первый период включаются в трудовой процесс, но только они производят не динамическую, а статическую работу. Даже кисть и пальцы, когда они не держат косы, все-таки участвуют в этой работе, о чем можно безошибочно судить по напряжению, в котором они находятся во время косьбы. Эта скрытая статическая работа укрепляет орган и подготавливает его переход ко второму, динамическому периоду.
Итак, восстановление функциональной пригодности органа проходит через два этапа. Первый этап является латентным, когда орган, принимая на себя только статическую нагрузку, внешне фиксируется и путем различных замещений как бы вовсе выключается из работы. Второй этап является этапом прямого включения в работу, когда орган принимает на себя динамическую нагрузку. При этом бездействие руки во время латентного периода является по своему значению прямо противоположным периоду простой иммобилизации, действительно включающему ее функции, так как именно латентный период подготавливает собой период явного функционирования.
Следовательно, если выразить это в более общей форме, компенсации пораженной двигательной функции руки в условиях выполнения ею трудовых операций лишь меняют форму участия данной функции в деятельности и поэтому способны реализовать начальный этап ее прямого восстановления.
4В связи с проблемой восстановления двигательной функции заслуживает внимания исследование изменения силы пораженной руки. Уже в клинических наблюдениях за работой больных в мастерских трудотерапии и в полевых условиях мы столкнулись с тем фактом, что вначале пораженные группы мышц выполняют в комплексных трудовых операциях статическую работу и лишь впоследствии начинают осуществлять работу динамическую. По-видимому, в процессе восстановления происходит переход от более примитивных тонических способов функционирования пораженных мышц к более дифференцированным, фазическим. Изменение в способе осуществления двигательной функции получает, в частности, свое выражение в соотношении показателей динамического и статического напряжения, совершаемого больной рукой. В связи с этим З.М. Золиной было проведено в нашей лаборатории специальное динамометрическое исследование.
Анализ полученных данных, во-первых, показывает, что величина максимального усилия больной конечности возрастает относительно больше усилия здоровой (см. рис. 39).
_______________ больная рука, – здоровая рука
Рис. 39. Относительный рост величины максимального усилияЭтот факт может быть объяснен тем обстоятельством, что уровень практически развиваемого усилия в больной конечности вначале значительно ниже ее анатомо-физиологических возможностей, вследствие установки на щажение и дискоординации, вызванной деформацией периферического афферентационного поля больной руки; вовлечение же больного органа в трудовой процесс дает не только обычный результат, идущий за счет упражнения, но и добавочный эффект, обусловленный снятием этих функциональных моментов.
Динамика восстановления силы больной руки зависит также от характера дефекта. Группа больных с иммобилизационными контрактурами (II) дает более быстрый рост восстановления динамических показателей; затем идет группа с повреждением нервных стволов (III), а на последнем месте оказывается группа больных с дефектами двигательного аппарата, составляющими механические препятствия к движению (I) (тугоподвижность суставов, рубцовые контрактуры и т. д.). Расхождение между этими группами наиболее ярко обнаруживается на ранних стадиях восстановления и сглаживается на более поздних (см. рис. 40).
Еще более существенным является тот установленный исследованием факт, что показатели статического усилия на ранних стадиях восстановления обычно бывают выше, чем показатели усилий динамических, характеризующих фазическую функцию. В дальнейшем это расхождение выравнивается и показатели динамических проб даже начинают обгонять результаты проб на статическое усилие (см. рис. 41).
Таким образом, эти данные еще раз говорят о том, что на ранних стадиях восстановления на передний план выступают более примитивные, тонические формы функционирования двигательного аппарата, которые в дальнейшем уступают свое место более высоким «фазическим» формам.
Это изменение двигательной функции связано с изменением той роли, которую восстанавливающаяся функция играет в целостной системе предметного действия. Например, при ранении лучевого нерва разгибатели кисти и пальцев на ранних этапах восстановления выступают преимущественно в роли антагонических синергистов при сжимании руки в кулак и лишь впоследствии начинают выполнять самостоятельную роль в таких операциях, как работа клещами, плоскогубцами и т. д.
Попытаемся резюмировать те общие положения и выводы, которые наметились в ходе изучения процесса восстановления двигательных функций руки, пораженных вследствие перенесенного ранения ее костно-мышечного аппарата.
Анализ данных, полученных в результате экспериментальных исследований, а также систематических клинических наблюдений за работой больных в мастерских трудотерапии, приводит нас к представлению о восстановлении движения руки, как о весьма сложном процессе изменения периферических и центральных его компонентов, имеющем форму процесса своеобразного развития. В этом процессе могут быть выделены две взаимно связанных друг с другом линии: линия восстановления практического функционирования всей руки (или даже шире – практической деятельности больного) и линия восстановления частных, непосредственно пораженных ее функций. При этом развитие по первой линии создает необходимые условия для развития по второй линии.
В целом этот процесс идет таким образом, что происходит сдвигание отдельной функции пораженного звена с второстепенных, фоновых ролей к ролям центральным, ведущим для данной системы. Так, например, вначале пораженная группа мышц выполняет лишь статическую работу, фиксируя пораженное звено и беря на себя роль только простого штатива для активно движущихся звеньев конечности; затем эти дефектные мышцы выступают в более активной роли антогонических синергистов; наконец, на последних стадиях восстановления они берут на себя в осуществлении сложных операций также и ведущие роли.Если при поражении конечности сложная система движения в целом координируется на более высоком уровне, то участие в этой системе пораженного звена конечности вначале ограничивается простейшими функциями, управляемыми низовыми этажами координационного аппарата. В дальнейшем же эти разные компоненты развиваются во встречном направлении: двигательная система в целом, автоматизируясь, сдвигается на более низкий уровень координации (например, на уровень синергии), а пораженная группа мышц начинает выполнять также и более сложные функции, осуществление которых связано, наоборот, с более высокими инстанциями управления.