Характер деятельности субъекта определяется, в первую очередь, лежащими в ее основе мотивами, тем, ради чего человек осуществляет эту деятельность. Мотивы деятельности больного, осуществляющего какое-нибудь трудовое задание, могут быть различны. Он может быть всецело поглощен результатом своей работы или, наоборот, относиться к нему безразлично, сосредоточиваясь на выполнении определенных движений, имеющих, как ему известно, лечебное значение, или, наконец, выполнять задание формально, подчиняясь только настойчивым требованиям врача и госпитальной администрации. В зависимости от особенностей мотивации деятельность больного будет осуществляться по-разному, с различной настойчивостью и с различным восстановительным эффектом. Поэтому при организации трудотерапии важная проблема заключается в мотивации деятельности больного, в выяснении того, какого рода мотивы имеют, так сказать, наибольшую восстановительную ценность.

Широко распространено мнение, согласно которому оптимальное влияние на протекание лечебно-гимнастических или трудотерапевтических упражнений имеет острое переживание больным своей недостаточности, стремление преодолеть имеющийся у него дефект. Эта точка зрения была развита школой Адлера до гиперболических размеров и превращена им в основной принцип не только восстановления, но и всякого развития вообще. Однако опыт восстановительной работы заставляет усомниться в том, что переживание недостаточности и подчеркнутое стремление к ее преодолению служит основным и наиболее эффективным побудителем деятельности больного, приводящим его к восстановлению.

Мы уже останавливались на исследованиях, проведенных в нашей лаборатории, которые показывают, что максимальная эффективность движений пораженной конечностью достигается тогда, когда больной стремится достигнуть определенного предметного результата, а не тогда, когда его цель лежит в самом движении. Клинический опыт и практика трудотерапии также говорят о том, что осмысленные задания, заинтересовывающие больного своим содержанием, обладают большей восстановительной ценностью, чем формальные «механические» упражнения.

Подводя итоги работы в этой области Восстановительной клиники ВИЭМ, А.Р. Лурия пишет: «Среди всех видов двигательных упражнений – лечебной физкультуры, механотерапии, координационной гимнастики – трудовые упражнения с полным основанием выдвинулись на первое место; являясь системой осмысленных предметных движений, вовлекая больного в общественно полезный осмысленный труд, они оказались обладающими и значительной восстановительной ценностью: они вели к образованию компенсаций дефекта за счет сохранных мышечных групп и оказывались мощным стимулом для восстановления нарушений двигательной функции».

Хеворс и Макдональд отмечают, что у больных, перенесших повреждения конечностей, пассивные движения часто вызывают боли, которые заставляют их сопротивляться соответствующим упражнениям, «однако, когда они интересуются каким-нибудь участком работы, то свободно пользуются больными конечностями и имеют тенденцию забыть о боли; теперь их внимание сосредоточено не на повреждении, а на работе» [263] .

Таким образом, весь опыт восстановительной работы говорит против адлеровской теории чувства недостаточности как основного побудителя восстановления и компенсации. Современные данные показывают, что развитие и восстановление сложных гностических и двигательных систем является функцией стоящей перед человеком задачи. Как нельзя восстановить локомоции, не поставив перед человеком задачи передвижения, так нельзя восстановить и ручных операций, не принудив его захватывать, перемещать, изменять предметы. Приняв какую-нибудь задачу, человек попадает под власть определенных условий, которые вынуждают его изменять и усовершенствовать свои движения. Однако для того, чтобы задача была адекватно принята субъектом, нужны соответствующие мотивы, ибо если задача не будет необходимым образом связана с мотивом, она подвергается трансформации и потеряет для человека свое принудительное значение, перестанет стимулировать его активность в нужном направлении. Подобная трансформация и происходит, когда больной начинает выполнять какое-нибудь трудовое задание, безразлично относясь к производственным результатам, а заботясь лишь об их лечебном значении.

Нужно сказать, что если стремление к достижению объективно-предметных целей, к достижению общественно полезных результатов глубоко отличается от мотивов, связанных с чувством малоценности, то это не означает, что оно противоположно общей установке больного на восстановление, на преодоление дефекта. Наш клинический опыт показывает, что первое и последнее в конечном счете совпадают между собой. На определенной стадии восстановления больной начинает тяготиться узкой сферой больничных интересов, группирующихся вокруг состояния больного органа, болезненных ощущений, от него исходящих и т. д. Он пытается восстановить нормальные, здоровые отношения к окружающему, начинает руководиться интересами дела, а не положением пораженной функции. А восстановление деятельности в целом начинает стимулировать восстановление отдельных нарушенных функций. Задача организации функциональной терапии и заключается в том, чтобы направлять этот процесс. Эта задача является по-настоящему лечебно-педагогической задачей, так как приходится не только наново обучать больного пользоваться рукой, деформированной ранением, но и проводить воспитательную работу по формированию мотивов, побуждающих больного действовать в нужном направлении.

Многие авторы, пишущие в настоящее время о трудотерапии при повреждениях опорно-двигательного аппарата, соглашаются с тем, что ее дифференциально-восстановительное влияние должно сочетаться с общетонизирующим эффектом. Однако, признавая это общее влияние труда на личность больного, на его активность, большинство авторов практически принимают его за общий психологический знаменатель, одинаково присущий любому трудовому заданию. Поэтому их научно-методические изыскания направлены почти исключительно на анализ восстановительной ценности отдельных рабочих операций и их биомеханической природы. Вопросы же общей организации трудовой деятельности больного, имеющие важнейшее практическое и теоретическое значение, остаются неразработанными, в то время как в действительности трудовая деятельность, в зависимости от способа включения в нее больного, может обладать для него разной побудительной силой, что и является центральным моментом в построении методики трудотерапии.

Мотивация деятельности, приводящей к восстановлению, в значительной мере зависит от характера производимого продукта. Случайные, мало значимые заказы, которые очень охотно принимают некоторые трудотерапевтические мастерские (типа мелкого ремонта обуви и одежды, второстепенные задания по хозяйственному обслуживанию и т. д.), действуют часто расхолаживающе на больных, что в свою очередь отрицательно влияет на восстановительный эффект их работы.

С другой стороны, более значительные и сложные задания, предъявляющие на первый взгляд очень большие требования к работающим больным, скорее побуждают их к энергичной деятельности.