Шрифт:
Больной П. имеет травматическое повреждение правого лучевого нерва. Экстензия кисти и пальцев отсутствует. Сила сжатия кисти в кулак ослаблена. Ударные движения невозможны, так как молоток болтается в свисающей кисти. Пиление ножовкой невозможно. Строгает с левой руки, упираясь правым запястьем в верхнюю плоскость рубанка. В данном случае повреждение лучевого нерва привело к очень значительному нарушению практического функционирования всей больной руки. В связи с этим при поступлении больного в мастерские трудотерапии вначале перед ним нужно было ставить очень простые задания, предъявляющие незначительные требования к пораженным функциям. Практически работа с ним началась с того, что его научили строгать с правой руки, а лишь затем его перевели на трудовые операции, вынуждающие более активно использовать экстензоры кисти.
Однако такого рода назначение далеко не всегда оправдано в случаях поражения лучевого нерва. У другого больного, которого нам пришлось наблюдать, выпадение функций экстензоров правой кисти было такое же, как и в предыдущем случае, но общий уровень практического функционирования руки был у него гораздо выше.
Больной Н. поступил в мастерские трудотерапии с диагнозом травматического повреждения лучевого нерва, с полным выпадением соответствующих двигательных и сенсорных функций. Вместе с тем проведенные функциональные рабочие пробы показали, что практическое функционирование больной руки у этого больного находится на достаточно высоком уровне. Он не только строгал и пилил больной рукой, но и выполнял ею довольно успешно ударные движения, искусно используя различные компенсаторные приемы. Естественно, что программу трудотерапии для этого больного необходимо было строить иначе, чем для первого, хотя в обоих случаях имелся одинаковый анатомический дефект. Ему сразу же были предложены трудовые задания, предъявляющие относительно большие требования к поврежденной руке (пиление ножовкой, долбежка, работа молотком и т. п.).
Случается так, что самое подробное медицинское обследование больного в сочетании с электродиагностикой и функциональными рабочими пробами все же оставляет известные неясности относительно природы двигательного дефекта. Тогда определенный этап работы в мастерских трудотерапии может преследовать не только восстановительную, но и диагностическую цель.
Мы уже говорили о том, что при ранениях руки на двигательные нарушения, непосредственно зависящие от стойкого анатомического дефекта, наслаиваются вторичные функциональные нарушения, зависящие от длительной бездеятельности, деформации афферентационного поля, болевых ощущений и т. д. В ряде случаев в процессе трудотерапии удается снять эти функциональные наслоения и, так сказать, обнажить более стойкое, органическое ядро дефекта. Таким образом, могут быть получены новые диагностические данные, новые показания к последующему хирургическому вмешательству. В качестве примера того, как трудотерапия заставляет иногда изменить поставленный прежде диагноз, приведем следующий случай.
Больной Ил. поступил в мастерские трудотерапии с диагнозом правостороннего травматического плексита после сквозного пулевого ранения 15/IX 41 г. в области правого надплечья. Рефлексы с правой верхней конечности отсутствуют. Движения в плече и локте резко ограничены и ослаблены. Движения в кисти и пальцах полностью отсутствуют. Диффузная гипотрофия мышц всей больной конечности. Значительное нарушение чувствительности в области пораженной руки.
Электродиагностика, проведенная 7/II 42 г., дает картину полного перерождения лучевого, локтевого и срединного нерва. Следовательно, здесь можно было предполагать стойкое нарушение всех двигательных функций дистальной части конечности в результате нарушения анатомической целости иннервирующих ее нервов. Первоначально больному трудотерапия была назначена в целях получения общетонизирующего эффекта и для разработки проксимальных звеньев правой руки. Больной принялся за работу очень охотно и работал весьма энергично, несмотря на то что больную руку вначале приходилось закреплять на инструменте, так как в противном случае она не могла на нем удержаться. После девятидневной работы (с 28/II по 7/III 42 г.) у больного неожиданно появились разгибательные движения в правом лучезапястном суставе, объем и сила которых впоследствии стали увеличиваться. Таким образом, в результате трудотерапии обнаружилось, вопреки первоначальному диагнозу, что в данном случае не было полного анатомического перерыва нерва. Скорее здесь имело место какое-то динамическое угнетение, которое удалось снять путем стимуляции, связанной с выполнением трудовых операций.
При подборе восстановительных трудовых заданий для каждого данного конкретного случая необходимо учитывать, во-первых, анатомо-физиологическую природу дефекта и, во-вторых, его локализацию.
В тех случаях, например, когда нарушены движения кисти и пальцев вследствие паралича определенной группы мышц, показанными являются различные трудовые операции, требующие общего статического напряжения мышц, связанных с этими сочленениями, всякого рода работы, требующие хватки и удерживания в сжатой кисти ручки инструмента. Однако при контрактурах мышц кисти и пальцев подобные операции могут оказаться бесполезными и даже вредными и приходится подбирать с самого же начала задания, требующие динамического напряжения – попеременного сокращения и расслабления этих мышц. К числу таких работ относится работа ножницами, клещами, плоскогубцами и многие другие.
Что касается локализации поражения, то необходимо подбирать трудовые операции, предъявляющие определенные требования к мышцам пораженного звена больной руки. Различные работы требуют различных движений в тех или иных суставах, чем в известном отношении определяется их восстановительная ценность при данном поражении.
Мы совсем не касаемся здесь вопроса о противопоказаниях к трудотерапии, имеющего очень важное значение, но лежащего вне сферы компетенции психофизиологии.
При назначении на трудотерапию очень важно не проглядеть за больной рукой ее обладателя-человека. Авторы американского справочника по трудотерапии указывают на то, что от некоторых работ, имеющих восстановительную ценность, приходится отказаться, так как они не импонируют больному.
Систематическое наблюдение и живой контакт с больным позволяет нащупать линии его основных побуждений и подобрать задание в соответствии с ними. Одно и то же задание может обладать разной побудительной силой для разных больных и на разных этапах восстановления.
Так, описанный выше больной Ив., потерявший в результате ранения четыре пальца левой руки и правую руку на уровне верхней трети предплечья, а затем перенесший операцию по Крукенбергу, относился довольно безразлично к ряду сложных осмысленных упражнений, но сразу оживлялся при выполнении простейших задач, напоминавших акты самообслуживания: манипуляции ложкой, зажигание спички и т. д. Этот больной чрезвычайно тяготился необходимостью прибегать к чужой помощи при одевании, еде, закуривании папиросы и т. д. Упражнения, связанные с выступившей перед этим больным на данной стадии восстановления необходимостью стать самостоятельным в актах самообслуживания, обладали для него особой побудительной силой. Другие больные предъявляют более высокие требования к результатам своей деятельности. Больной З. с травматическим поражением левого лучевого нерва, в прошлом чернорабочий, очень энергично и успешно работал в сапожной мастерской. Он говорил, что назло ранившему его немцу он станет теперь более квалифицированным работником, чем был прежде.
2
Восстановление двигательной функции не исчерпывается простым увеличением объема и силы движения, но предполагает ряд качественных изменений и перестроек процесса движения. Поэтому недостаточно подобрать трудовую операцию, предъявляющую максимальные требования к пораженной группе мышц, а затем ждать, что больной, многократно повторяя ее, придет постепенно к восстановлению нарушенной функции. Такой слишком прямолинейный подход к восстановительной задаче сплошь и рядом приводит к отрицательным результатам. Больной, отчаявшись в возможности выполнить чрезмерно большие требования к нему, либо охладевает к трудотерапии и перестает ею заниматься, либо изобретает такие компенсаторные приемы осуществления трудового задания, которые совершенно исключают участие в работе пораженного звена и лишают операцию в целом ее восстановительного значения. Исходя из учета нормальных приемов работы, мы рассчитывали, что копка земли лопатой будет полезна для некоторых наших больных с ограничением движений в плечевом и локтевом суставе пораженной руки. Однако оказалось, что слишком большие требования, предъявляемые этой операцией, заставили больных вовсе исключить из работы больную руку и замещать ее движения, совершенно неожиданным образом, движениями здоровой руки, всего корпуса и даже ног, как это показано на рис. 42.
Рис. 42. Компенсаторные приемы при работе лопатой у больного с дефектами правой руки
Выше (гл. VI) мы специально касались вопроса о восстановительной ценности некоторых компенсаций; однако описанные замещения, совершенно выключающие из работы пораженный орган, конечно, лишают предложенную трудовую операцию ее восстановительной ценности.
Попытка заставить больного сразу же выполнять работы, предъявляющие непосредственные требования к пораженным звеньям руки, часто ведет к неудаче. Необходимо подводить больного к решению этой задачи постепенно, сообразуясь с этапами восстановлении нарушенной функции.
Отсюда вытекает задача не только подобрать операции, подходящие для восстановления той или иной двигательной функции, но и расположить их в определенной последовательности, т. е. построить программу трудотерапии, сообразующуюся с качественным своеобразием разных этапов процесса восстановления.
Большинство авторов современных руководств по трудотерапии (Геллерштейн у нас, Хеворс и Макдональд за рубежом), анализируя трудовые операции с точки зрения их дифференциально-восстановительной ценности, сосредотачиваются, главным образом, на подборе рабочих заданий, требующих максимального использования пораженного органа. С нашей точки зрения такой подход к проблеме является односторонним, так как он не учитывает стадиальности процесса восстановления двигательной функции.
Процесс восстановления движения представляет собой своеобразную форму развития, включая в себя ряд качественных изменений в характере функционирования больного органа. Программа трудотерапии и должна соответствовать этому процессу, в свою очередь распадаясь на соответствующие этапы. Трудно дать характеристику этапов трудотерапии, общую для различных нарушений двигательных функций, так как процесс восстановления, конечно, будет идти различно, в зависимости от характера и локализации повреждения. Мы можем наметить поэтому лишь схему последовательных этапов восстановительной работы, которые при различных типах поражения будут, однако, приобретать различное содержание.
На I этапе происходит восстановление трудовой операции в целом, главным образом, за счет сохранных возможностей больного. Здесь важно втянуть раненого в работу, создать все условия для достижения доступным для него путем производственного эффекта.
На II этапе следует добиваться постепенного втягивания в работу пораженного звена руки, раньше – на второстепенных ролях, а затем – на ролях, все более ответственных.
На III этапе необходимо расширить полученные результаты до предельных возможностей органа и обеспечить переход больного на нормальные способы работы, без всяких специальных приспособлений.
В приводимых нами ниже схемах программы трудотерапии содержание этих этапов конкретизируется в зависимости от локализации и типа нарушения движения.
Конечно, перечни трудовых операций, указанные в программах, не являются исчерпывающими. Они дают только некоторые основные вехи, отправляясь от которых трудотерапевт должен вносить в них надлежащие изменения и дополнения.
При описанном нами ранее поточном способе организации работы и трудотерапевтических мастерских инструктор, составив себе схему технологического процесса по образцу, приведенному на с. 490, включает больного в работу в определенном звене потока, соответственно локализации нарушенных движений и стадии восстановления.
В практике трудотерапии приходится часто иметь дело с двумя различными типами нарушения движения, требующими специфического подбора трудовых операций. В одном случае мы имеем полное выпадение или резкое снижение силы активных движений при полной сохранности пассивного их объема. Такие нарушения являются следствием поражения периферических нервов, атрофии, наступивших вследствие длительной иммобилизации, и т. д. В других случаях мы имеем резкое ограничение объема пассивных движений, наступившее в результате контрактур, тугоподвижности суставов, и т. д. Но и в том и в другом случае в трудотерапии мы имеем дело не с прямой «разработкой» мышц или сустава, а с организацией условий, дающих через афферентные сигналы нужное направление центральным моторным импульсам.
Так, в одном случае (например, в случае нарушения активных движений) необходимо организовать деятельность синергистов, которые бы побуждали пораженную мышцу к активным действиям, а в другом случае (например, в случае контрактуры) необходимо обеспечить реципрокное влияние действующих антагонистов и т. д.
Благодаря опосредованному влиянию производимых больным движений на восстановление функций пораженного звена конечности при организации трудотерапевтического процесса приходится подбирать операции применительно к функциональному дефекту иногда в прямом противоречии с наивно-анатомической точкой зрения.
Например, при ограничении движений в плече мы даем вначале ударные движения, требующие, главным образом, участия предплечья и кисти, из расчета на то, что плечо будет втянуто в деятельность на вспомогательных ролях. При ограничении движений в кисти больному предлагаются на первых этапах восстановления операции типа строгания, предъявляющие максимальные требования к плечу и предплечью, но необходимо предполагающее участие кисти во второстепенных функциях.
Приводимый нами программный материал разбит на отдельные части в соответствии с основными звеньями пораженной руки, что является, как показал наш опыт, практически наиболее целесообразным.