О содержании данного руководства

В следующих четырёх главах я буду рассматривать практические аспекты тренинга навыков; формат сеансов и начало тренинга навыков; стратегии структурирования ДПТ и тренинговые процедуры применительно к формальному тренингу навыков; а также использование других стратегий и процедур ДПТ в контексте тренинга навыков. Материал этих глав поможет терапевту решить, как именно проводить тренинг навыков в определённой клинике, отделении или частной практике. В последующих пяти главах приводятся практические рекомендации по обучению поведенческим навыкам, которые в совокупности образуют одну из составляющих ДПТ — формальный тренинг навыков. Здесь необходимо заметить, что хотя в нашей клинике и проводится индивидуальный тренинг навыков, клинические испытания такой формы тренинга всё же проводились в группах. Многие терапевтические принципы, которые приводятся в данном руководстве, определяются ориентацией на групповой тренинг навыков — главным образом потому, что легче приспособить техники группового тренинга навыков к индивидуальной работе с клиентами, чем наоборот. (Связь между групповым и индивидуальным тренингом навыков подробнее обсуждается в следующей главе.)

2. Практические аспекты тренинга психосоциальных навыков

Необходимость в тренинге психосоциальных навыков возникает, когда решение проблем индивида и достижение желаемых целей требуют навыков, отсутствующих в поведенческом репертуаре индивида, т. е. если в идеальных условиях (когда поведению не препятствуют страхи, конфликтующие мотивы, нереалистичные представления и т. д.) индивид не способен произвести или выработать необходимое поведение. Термин “навыки” в ДПТ используется как синоним слова “возможности” и в самом широком смысле подразумевает когнитивные, эмоциональные и внешние поведенческие навыки (или навыки действия), а также их интеграцию, которая необходима для эффективного функционирования. Эффективность измеряется как непосредственными результатами, так и непрямыми последствиями поведения. Эффективное поведение можно определить как поведение, которое ведёт к максимуму позитивных и минимуму негативных результатов. Термин “навыки”, таким образом, означает “использование эффективных средств”, а также адаптивное или эффективное реагирование на ситуации.

Акцент на интеграции поведения для выработки эффективной реакции имеет очень большое значение. Очень часто (фактически почти всегда) индивид обладает нужными поведенческими компонентами, составляющими определённый навык, но не способен составить нужные комбинации этих компонентов в случае необходимости. Например, компетентная в межличностном отношении реакция требует составления знакомых слов в эффективные предложения, которые будут сопровождаться соответствующими жестами, мимикой, интонацией, визуальным контактом и т. д. Эти компоненты редко представляют собой что–то новое, однако очень часто требуются новые способы их сочетания. Согласно принципам ДПТ, почти любое нужное поведение может считаться навыком. Таким образом, активное и эффективное совладание с проблемами, а также избегание неадаптивных или неэффективных реакций может пониматься как использование определённых навыков. Главная задача ДПТ в целом — заменить неэффективное, неадаптивное или некомпетентное поведение компетентными и эффективными реакциями. Задача тренинга навыков в ДПТ — помочь индивиду приобрести необходимые навыки.

Индивидуальный и групповой тренинг навыков

Успешный тренинг психосоциальных навыков требует дисциплинированности как от клиента, так и от терапевта. В рамках тренинга навыков терапевтический план обычно определяется подлежащими освоению навыками. В традиционной терапии и в индивидуальной ДПТ, наоборот, план обычно определяется текущими проблемами клиентов. Если имеющиеся проблемы не терпят отлагательства, соблюдение тренингового плана требует очень активных действий терапевта по контролю направленности психотерапевтического сеанса. Большинство терапевтов в силу своего профессионального обучения не могут занять столь директивную позицию; поэтому, несмотря на благие намерения, усилия таких специалистов в тренинге навыков часто сходят на нет по мере нарастания проблем клиентов.

Даже тем терапевтам, которые хорошо владеют директивными стратегиями, трудно сохранять директивную направленность при работе с пограничными клиентами — неизбежные кризисы и низкая сопротивляемость эмоциональной боли, характерные для этой категории клиентов, выступают одним из самых серьёзных и распространённых препятствий. Клиентам — и, соответственно, их терапевтам — очень трудно заниматься на психотерапевтических сеансах чем–либо другим помимо текущего кризиса. Даже ежедневные психотерапевтические сеансы не смогли бы помочь некоторым клиентам, состояние которых выглядит как непрерывный кризис. Особенно трудно удерживать направленность на навыки, когда клиент угрожает суицидом, если терапевт серьёзно не займётся его теперешними страданиями. “Серьёзно заняться” обычно означает отказ от обусловленного планом тренинга навыков в пользу разрешения текущего кризиса.

Другие клиенты могут требовать от терапевта меньше времени и энергии, но их пассивность, безнадёжность и/или незаинтересованность могут стать весьма серьёзным препятствием при тренинге навыков. В такой ситуации терапевт может быстро устать и отказаться от каких–либо усилий, тем более если вообще не возлагает особых надежд на тренинг. Кроме того, тренинг навыков может быть довольно скучным для терапевтов — особенно для тех, которые занимаются им долгое время. Это напоминает конвейер: каждый раз одно и то же, снова и снова. Неустойчивое настроение клиентов, которое может меняться в течение сеанса и от одного сеанса к другому (что очень характерно для индивидов с ПРЛ), в сочетании со слабеющей мотивацией терапевта может расстроить даже самые удачные планы тренинга навыков.

Неадекватное внимание к практическому обучению поведенческим навыкам и образующиеся в результате сдвиги в терапии более характерны для индивидуального формата, чем группового. Во–первых, направленность индивидуальной психотерапии зависит только от двух участников — клиента и терапевта. Если оба хотят переключиться на что–то другое, это не представляет сложности. И наоборот, в групповом формате направленность терапии поддерживается другими клиентами (или, как минимум, чувством долга терапевта перед другими клиентами), когда один из клиентов хочет её изменить. Во–вторых, если один клиент может быть не в настроении для обучения навыкам, другие клиенты, наоборот, могут хотеть этого. Подкрепление, которое получает терапевт от клиентов, желающих продолжать тренинг навыков, может быть более мощным, чем наказание, исходящее от нерасположенного к тренингу клиента.

Суть проблемы заключается в следующем: тренинг навыков с пограничными индивидами зачастую не оказывает непосредственного подкрепляющего воздействия ни на клиента, ни на терапевта. Он редко приносит моментальное чувство облегчения. Тренинг психосоциальных навыков, кроме того, не относится к разряду “задушевных” техник (эту тему я обсуждаю в главе 12 своей книги). Он требует гораздо более активной работы как от клиента, так и от терапевта. Поэтому для того, чтобы индивидуальный тренинг навыков был действенным, следует принять особые меры и создать такие условия, дабы усилия и терапевта, и клиента подкреплялись в достаточной мере для их продолжения.