Группа может состоять всего из двух человек. В нашей клинике, при наших высокодисфункциональных клиентах, мы стараемся формировать группы по шесть–восемь человек в каждой. Некоторые вопросы при групповой психотерапии приобретают особое значение, и я буду говорить о них в следующих главах этого руководства (вы можете, конечно же, просто пропускать эту информацию, если уже ведёте групповой тренинг навыков).

Открытые и закрытые группы

Открытые группы — те, которые могут всё время пополняться новыми членами. Закрытые группы формируются на определённый период времени; достигнув стабильного состава, группа не принимает новых членов. Выбор открытого или закрытого формата для группы часто определяется практическими соображениями. Во многих клиниках, особенно стационарных, открытые группы — это неизбежная необходимость. Амбулаторное лечение, напротив, может давать возможность сформировать группу из клиентов, которые нуждаются в групповом тренинге и согласны работать вместе в течение определённого времени. Если есть выбор, какой формат групп предпочтительнее?

Я работала с группами обоих типов и считаю, что открытые группы лучше подходят для тренинга навыков, а закрытый формат так же хорошо или даже лучше подходит для последующих встреч групп поддержки. Почему? По двум причинам. Во–первых, в открытой группе клиенты имеют возможность научиться совладанию с переменами в довольно стабильной среде. Индивидам с ПРЛ зачастую чрезвычайно трудно справиться с изменениями, к тому же иногда им очень сложно доверять другим людям. Клиенты с ПРЛ могут умолять терапевта не менять состав группы. Однако открытость группы с контролируемыми, но постоянными изменениями создаёт возможность для своеобразной терапевтической экспозиции — в таком контексте, где клиенты с помощью других людей могут эффективно реагировать на изменения. Однажды я спросила свою клиентку, как она относится к появлению новых членов группы и уходу старых. Клиентка сказала, что думала, будто это было устроено специально для того, чтобы она смогла отрабатывать свои навыки перенесения дистресса. В течение года я работала с закрытой группой, в которой мы старались поддерживать стабильность и постоянство. Готовясь к следующему этапу тренинга, я была неприятно поражена, когда обнаружила, что члены группы энергично сопротивляются любым, даже самым незначительным изменениям. Например, когда мы хотели передвинуть стол, за которым сидели члены группы, это привело к трехнедельному противостоянию, в результате чего я сдалась и стол остался на своём месте.

Во–вторых, в закрытой группе со временем всё легче отступать от тренингового плана. По мере того как члены группы привыкают друг к другу, всё больше внимания уделяется процессуальным вопросам. Иногда вся группа в целом меняет ориентацию, и направленность на освоение поведенческих навыков может теряться. Хотя процессуальные вопросы тоже важны и не должны игнорироваться, тренинг поведенческих навыков не следует путать с группами межличностной поддержки. В ДПТ клиенты присоединяются к группам поддержки после того, как полностью пройдут групповой тренинг навыков, ни в коем случае не раньше. Периодическое пополнение группы новыми членами, которым необходимо освоить новые поведенческие навыки, заставляет группу вернуться к исходной задаче.

Модули тренинга навыков

В ДПТ сформировались четыре модуля тренинга навыков: 1) основные навыки психической вовлечённости; 2) навыки межличностной эффективности; 3) навыки эмоциональной регуляции; 4) навыки перенесения дистресса. Необходимость подчёркивания этих навыков кратко обсуждалась в главе 1 данного руководства и в главе 5 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Общий групповой формат, терапевтические стратегии и процедуры, а также конкретное содержание каждого модуля обсуждаются в следующих главах.

Модули межличностной эффективности, эмоциональной регуляции и перенесения дистресса можно пройти за восемь недель (если сохранять должную направленность тренинга). На освоение основных навыков психической вовлечённости можно отвести два–три сеанса, а затем повторять их и дополнять в начале каждого из трёх остальных модулей. В моей клинике для тренинга психосоциальных навыков обычно отводится не меньше года. Это означает, что каждый клиент дважды проходит каждый из восьминедельных модулей. Поскольку навыки психической вовлечённости повторяются в начале каждого модуля и интегрируются в другие модули, они повторяются многократно в течение года. Некоторым клиентам нашей клиники для освоения психосоциальных навыков потребовалось больше года, хотя обычно после двукратного прохождения каждого модуля клиенты “идут на повышение” и переходят в более продвинутые группы. Успешный клиент может пройти тренинг навыков и за полгода.

Некоторые стационарные психиатрические отделения стали использовать ДПТ. Одна психиатрическая клиника предлагает клиентам полугодовую программу структурированной терапии. Клиенты проходят каждый модуль один раз; кроме того, они могут без ограничений пользоваться видеозаписями сеансов. В случае необходимости клиенты могут снова проходить модули тренинга психосоциальных навыков, но уже в формате амбулаторной терапии. В условиях дневного стационара клиенты могут проходить сразу несколько модулей параллельно. В стационарных психиатрических отделениях и клиниках, рассчитанных на кратковременную терапию кризисных больных, могут предлагать один–два модуля. Например, некоторые отделения этого типа предлагают пакет, включающий комбинацию навыков психической вовлечённости и перенесения дистресса. В других отделениях берут несколько навыков из каждого модуля и создают сокращённую версию ДПТ. Как видно из этих примеров, тренинговые модули можно менять и приспосабливать к различным задачам и направлениям терапии. Однако при равенстве прочих условий я бы посоветовала, прежде чем экспериментировать, сначала научиться проводить тренинг навыков, не отступая от предложенной в этом руководстве структуры.

Объединение и разделение модулей

Хотя каждый тренинговый модуль рассчитан на восемь недель, на освоение каждого из них может потребоваться до одного года. Содержание каждой сферы навыков при интенсивном проведении тренинга характеризуется насыщенностью и сложностью. Чтобы охватить необходимый материал за восемь недель, требуется очень жёсткий контроль времени. Терапевты должны быть готовы продолжать работу даже тогда, когда некоторые (или все) клиенты не освоили необходимые навыки. Клиенты часто не справляются с тем количеством информации, которое должны переработать при первом прохождении модулей. Так почему бы не объединить два отдельных восьминедельных модуля в один шестнадцатинедельный? Для сохранения раздельного формата есть несколько причин.

Во–первых, настроение и функционирование индивидов с ПРЛ характеризуется изменчивостью. В течение нескольких недель они могут пропускать занятия или быть настолько рассеянными, что их присутствие равнозначно отсутствию. Если по прошествии определённого времени модуль повторяется, это повышает вероятность присутствия клиентов — как физического, так и психологического (по крайней мере, хотя бы на части модуля).

Во–вторых, разные клиенты имеют разные потребности; соответственно, значение и актуальность модулей будут неодинаковыми для клиентов. Выдержать шестнадцать недель неактуального модуля очень трудно. Выдержать восемь недель неактуального тренинга тоже непросто, но в два раза легче.