На развитие ДПТ во многом повлияла двойная задача создания такой формы терапии, которая, во–первых, была бы эффективна для работы с пограничными индивидами и, во–вторых, подходила бы для ежедневного применения. Как я уже упоминала в главе 1 данного руководства, трудности проведения тренинга навыков в контексте индивидуальной психотерапии заставили меня разделить лечение на две составляющие. При этом задачей одной составляющей было приобретение навыков (тренинг навыков), а задачей другой — замена неадаптивного поведения приобретёнными навыками (индивидуальная психотерапия). Образно выражаясь, при тренинге навыков мы “начиняем” клиента навыками, а при индивидуальной психотерапии “выдавливаем начинку”.

Поэтому, учитывая приведённые аргументы, стандартный формат тренинга навыков в ДПТ — групповая психотерапия. Однако при некоторых обстоятельствах индивидуальный тренинг навыков может быть более предпочтительным или необходимым. В частной практике или в маленькой клинике могут сложиться такие условия, что только один клиент будет нуждаться в тренинге навыков или же клиенты не смогут проходить групповой тренинг навыков в одно и то же время. Некоторые клиенты не подходят для группового тренинга навыков. Клиент, который не в состоянии сдерживать враждебность к другим членам группы, не может участвовать в групповом тренинге, пока не будет решена проблема агрессивного поведения, — хотя мой опыт показывает, что такое случается крайне редко. Бывают клиенты, которые год или больше занимались тренингом навыков в группе, но требуют более направленной работы над определённой категорией или набором навыков. Наконец, клиент по каким–то причинам не в состоянии посещать групповой тренинг навыков.

Индивидуальный тренинг навыков

Опять–таки, направленный тренинг навыков для индивидов с ПРЛ в индивидуальном формате требует от терапевта чрезвычайной самодисциплины и настойчивости. Самыми серьёзными трудностями, исходящими от клиента, будут его попытки переориентировать тренинг навыков на решение более болезненных текущих проблем или отказ/неспособность участвовать в тренинге навыков, который пытается проводить специалист. Самыми серьёзными трудностями, исходящими от терапевта, будут его дискомфорт по отношению к активным и директивным интервенциям, недостаточная мотивация, скука или неспособность обеспечить ориентирование и руководство при освоении навыков, в которых нуждается клиент. Терапия в этих случаях может превратиться в противостояние клиента и терапевта. Если терапевт клиента, который препятствует тренингу навыков, может проявить настойчивость и терпение и сохранить направленность на долгосрочные цели, не переключаясь на краткосрочные, тогда индивидуальный тренинг навыков, я думаю, будет успешным. Однако такую направленность очень трудно сохранить перед лицом действительно серьёзного жизненного кризиса. Что касается трудностей, исходящих от специалиста, данное руководство стремится заинтересовать (и даже заразить энтузиазмом) немотивированных терапевтов и предложить советы и идеи тем клиницистам, которые чувствуют себя неспособными к проведению тренинга навыков. Однако даже мотивированному терапевту трудно проводить тренинг навыков для индивидов с ПРЛ. Как я упоминала в своей книге, пытаться обучать навыкам индивидов с ПРЛ — всё равно что учить человека ставить палатку, когда вокруг свирепствует ураган.

Однако если поведенческий репертуар клиента будет включать более действенные навыки, он сможет эффективнее справляться с кризисными ситуациями. В этом и состоит дилемма: как терапевт сможет обучать клиента навыкам, необходимым для совладания с кризисом, если неспособность клиента справиться с ситуацией настолько серьёзна, что он не может освоить какие–либо новые поведенческие реакции? Одно из возможных решений проблемы состоит в том, что терапевт должен пытаться включать тренинговые процедуры в каждый психотерапевтический сеанс. Сложность такого подхода в том, что при индивидуальной психотерапии правила и причинно–следственные факторы, действующие в определённое время психотерапевтического сеанса, могут быть непонятны для клиента. Поэтому клиент, который хочет заняться немедленным решением текущего кризиса, не знает, когда его настойчивые требования решения текущих проблем будут уместны и подкреплены, а когда нет. Проблема для терапевта заключается в том, что ему очень трудно удержаться в колее. Моя собственная неспособность сохранить направленность терапии была одной из важных причин разработки ДПТ в том виде, в котором она существует сегодня.

Ещё одно возможное решение упомянутой дилеммы — поручить проведение индивидуального тренинга навыков отдельному специалисту. В этом случае правила, определяющие поведение клиента и терапевта, будут ясны. В таком формате общие поведенческие навыки осваиваются под руководством тренера навыков; кризисы, в том числе применение освоенных навыков для решения конкретных кризисных ситуаций, оказываются в центре внимания индивидуальной психотерапии. Преимущества подобного подхода представляются особенно очевидными в определённых ситуациях. Например, некоторые студенты нашей университетской клиники хотят приобрести опыт работы с пограничными индивидами, которые не могут проходить длительную индивидуальную психотерапию. Проведение направленного тренинга навыков — прекрасная возможность для этих студентов и, как показывает мой опыт, хороший шанс для клиентов. Можно без проблем проводить тренинг навыков в любых других условиях, с помощью обученных социальных работников или среднего медперсонала психиатрических учреждений. В условиях клиники терапевт может проводить индивидуальную психотерапию для своих клиентов и тренинг навыков для клиентов других специалистов; крупные клиники могут нанимать терапевтов, специализирующихся на тренинге навыков. Такая терапевтическая модель напоминает должность врача общего профиля или семейного врача, который осматривает больного и направляет его к необходимому специалисту. ДПТ отличается тем, что требует систематических (возможно, еженедельных) встреч индивидуальных терапевтов и ведущих тренинга навыков как важного условия успеха тренинга психосоциальных навыков для индивидов с ПРЛ. Я буду говорить об этом ниже.

Индивидуальный терапевт при отсутствии специалиста по тренингу навыков, к которому можно было бы направить клиента, или при необходимости самостоятельного проведения тренинга должен создать такой контекст обучения навыкам, который отличается от обычной терапии. Например, можно запланировать еженедельные сеансы, предназначенные специально для тренинга навыков. Если это возможно, тренинг должен проводиться в особом помещении. Если нет, можно по–другому расставить кресла; поставить стал рядом или между терапевтом и клиентом, чтобы разложить на нем раздаточный материал; воспользоваться доской; изменить освещение; назначать тренинг навыков и сеансы индивидуальной терапии на разное время дня; делать сеансы обучения навыкам более длительными или короткими; вести аудио- или видеозапись тренинга навыков, если она не проводится на сеансах индивидуальной психотерапии; брать другую плату. Для терапевта, работающего с особо трудным клиентом, важное значение имеет участие в группе супервизии и консультирования — для поддержания мотивации и ориентации на навыки.

Групповой тренинг навыков

Я уже упоминала о некоторых недостатках индивидуального тренинга навыков. Основной недостаток, который ещё не был озвучен, состоит в том, что индивидуальный тренинг навыков неэффективен. Даже несмотря на то, что большинство индивидов с ПРЛ на первых порах не хотят участвовать в групповой психотерапии, возможности группового формата гораздо богаче, чем возможности индивидуальной психотерапии. Во–первых, у терапевтов есть возможность наблюдать и работать с межличностным поведением, которое проявляется в группах, но редко — в контексте индивидуальной психотерапии. Во–вторых, клиенты получают возможность общения с людьми, которые сталкиваются с подобными проблемами, а валидация и формирование группы поддержки оказывают, на мой взгляд, существенное терапевтическое воздействие. В-третьих, клиенты имеют возможность учиться друг у друга, что усиливает терапевтический эффект. В-четвёртых, групповой формат, как правило, снижает напряжённость отношений между отдельными клиентами и ведущим группы; выражаясь психодинамическими терминами, это способствует ослаблению переноса. Такое преимущество группового формата имеет очень большое значение, так как напряжённый характер терапии иногда создаёт больше Новых проблем для индивидов с ПРЛ, чем решает старых. Наконец, групповой тренинг навыков даёт отдельному клиенту довольно безопасную возможность проверить себя в коллективе. Это очень важно по двум причинам. Во–первых, все люди, в том числе индивиды с ПРЛ, должны быть способны к нормальному функционированию в группах. Во–вторых, в нашей терапевтической программе клиентам даётся возможность продолжать участие в группах поддержки. Эти группы не только оказывают выраженный терапевтический эффект в сочетании с индивидуальной психотерапией, но также предлагают долгосрочное лечение, которое может быть более надёжным и экономичным, чем долгосрочная индивидуальная психотерапия.

В моей экспериментальной терапевтической программе все клиенты, проходящие индивидуальную психотерапию, должны также участвовать в групповом тренинге навыков. Это требование предъявляется терапевтом к каждому клиенту уже при первой встрече, когда выясняется возможность дальнейшей совместной работы. В своей клинической практике я могу отказаться вести клиента, который не хочет участвовать в групповом тренинге навыков, если мне кажется, что без поддержки тренинга навыков индивидуальная психотерапия будет весьма затруднительна ввиду дефицита навыков клиента. Одна из причин акцента ДПТ на формировании прочных позитивных межличностных отношений с клиентом в рамках индивидуальной психотерапии состоит в том, что такое качество отношений даёт терапевту возможность убедить клиента в необходимости группового тренинга навыков и заручиться его согласием, даже когда клиент не имеет никакого желания посещать групповую психотерапию. В нашей экспериментальной программе нежелание клиентов на начальном этапе участвовать в групповом тренинге навыков представляет собой скорее правило, чем исключение.