Задачами ассистента являются:

– обнажение всей поверхности пузыря при выполнении хирургом гидравлической препаровки и при рассечении серозного покрова пузыря;

– по мере отделения дна и тела пузыря от печени -тугая тампонада образующейся щели с помощью сухой марлевой ленты;

– придавливание этой ленты печеночным зеркалом, чтобы показывать хирургу ткани, связывающие пузырь и печень;

– при подходе к шейке пузыря - помощь хирургу в перевязке и пересечении вначале пузырной артерии, а потом

пузырного протока.

Если дифференцировать и выделить элементы шейки пузыря не удается, то перевязку и пересечение вынужденно производят en masse, и ассистент вместе с хирургом должен осмотреть общую культю шейки желчного пузыря и убедиться, что в нее не попал общий желчный проток.

Если при удалении желчного пузыря (по любой методике) его просвет оказывается вскрытым либо если операция производится при перфорации пузыря, то в брюшную полость могут попасть конкременты. Задача ассистента разыскать их и извлечь наружу.

9.3. ХОЛЕДОХОТОМИЯ

Супрадуоденальная холедохотомия выполняется как самостоятельная операция для извлечения конкрементов из протоков, для временного или постоянного их дренирования при обтурационной желтухе, холангите, желчной гипертензии и т. д., но может быть и этапом более широкого вмешательства - наложения билиодигестивного анастомоза (БДА). Холедохотомия часто является дополнением к холецистэктомии при соответствующих показаниях.

Главная задача ассистента при холедохотомии - держать все время в поле зрения хирурга печеночно-двенадцатиперстную связку. Это достигается теми же приемами, которые описаны выше. Если желчный пузырь при холедохотомии не удален, то ассистент оттесняет и его, прикрыв салфеткой. Последовательность действий ассистента при холедохотомии:

– обнажить и натянуть печеночно-двенадцатиперспгую связку;

– протирать маленьким тупфером поверхность протока в то время, когда хирург рассекает над ним брюшину и выделяет стенку протока;

– удерживать иглу при пункции протока и при смене шприца для выполнения холангиографии;

– прижать тупфером место прокола протока для предотвращения вытекания желчи и контрастирующего вещества во время установки тубуса рентгеновского аппарата;

– вновь широко развести рану после выполнения рентгенограммы;

– оценить вместе с хирургом хо-лангиограмму;

– удерживать и приподнимать нити-держалки, накладываемые хирургом на стенку протока по сторонам от места будущего разреза;

– удерживая эти нити во время разреза, аспирировать вытекающее содержимое протока;

– при инструментальной ревизии протока (ложкой и бужами) перемещать зеркала и свои руки так, чтобы не мешать хирургу и его тактильному восприятию;

– при извлечении камней из протока-удалять их из живота с помощью инструмента, подкладывая

марлевую салфетку под выпадающие конкременты;

– при проведении бужа через большой сосочек двенадцатиперстной кишки убедиться вместе с хирургом, что конец бужа находится действительно в двенадцатиперстной кишке, где он ощупывается почти "обнаженным";

– при проведении водной пробы удерживать пинцетом катетер, введенный в периферическую часть протока, и перекрещивать над ним нити-держалки, смыкая тем самым края разреза протока;

– при промывании протока для удаления песка, "замазки" и хлопьев удерживать катетер, не перекрещивая держалки, аспирировать вытекающую жидкость и удалять мелкие конкременты;

– при наложении швов на разрез фиксировать стенки протока за держалки, помогая хирургу увидеть и правильно сопоставить края разреза;

– при дренировании протока (рис. 94) помочь хирургу подготовить дренаж и направить его конец в просвет протока при подтягивании "вожжей" - концов нити, которой перевязан дренаж и прошиты изнутри кнаружи оба края разреза протока; при таком приеме дренаж как бы "въезжает" в проток и хорошо держится; при использовании Т-образного дренажа ассистент удерживает его до наложения хирургом швов по краям вертикального (наружного) колена дренажа;

94. Положение дренажа для его фиксации в просвете общего желчного протока.