повреждения общего желчного протока. При краевом повреждении после пересечения пузырного протока откуда-то появляется подтекание желчи. Ассистент до!гжен создать хирургу хорошую видимость связки и вместе с ним обнаружить место повреждения либо соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока.

При сильном подтягивании за зажим Люэра, наложенный на гартмановский карман, тонкий и подвижный желчный проток перегибается, складывается вдвое, подтягивается за пузырем и при коротком пузырном протоке может быть ошибочно принят за этот проток и пересечен. Тогда в пересеченном образовании становятся видны два просвета. Вот почему осмотр просвета пересеченного пузырного протока является необходимым. Естественно, что при возникновении такого серьезного осложнения дело должно быть немедленно исправлено и на поврежденный проток накладывают швы. Гораздо хуже, если повреждение останется незамеченным и его последствия выявятся только после операции.

Если при наличии желчной гипертензии и отсутствии показаний к холедохотомии операцию заканчивают дренированием общего желчного протока по Пиковскому - через пузырный проток, то проведенную лигатуру не завязывают и перед пересечением его ассистент накладывает на его стенки два встречных зажима "москит", над которыми проток разрезают; затем он перекладывает зажимы, захватывая ими культю протока, и с их помощью разворачивает его просвет. После проведения дренажа в общий желчный проток лигатуру завязывают под зажимами. Ассистент снимает зажимы и срезает концы нити.

Следующим ответственнейши v гга-пом операции является перевязк.1 пузырной артерии. Сама артерия не всегда видна е окружающих ее тканях, но после пересечения протока четко пальпируется как короткая струна. Проведение лигатуры вокруг нее производится так же, как и вокруг протока, и помощь ассистента аналогична. Однако здесь есть

некоторые особенности:

– если хирург выполняет эту мани- пуляцию сам обеими руками, то он передает первому ассистенту в левую руку инструменты, наложенные на пузырь. Ассистент удерживает в это время двенадцатиперстную кишку правой рукой, а левой очень осторожно подтягивает шейку пузыря и гартмановский карман в сторону хирурга, т. е. вправо; при сильном натяжении артерия может оторваться у устья - от правой печеночной артерии, что влечет за собой сильное кровотечение, а также может соскочить зажим с утолщенного и короткого участка пузырного протока вблизи пузыря, из которого начнет вытекать содержимое;

– на артерию обычно накладывают две лигатуры, а при необходимости и три, чтобы две оставались на ее культе; ассистент должен показать хирургу с помощью разведенных браншей инструмента место пересечения артерии после ее перевязки; при этом он слегка подтягивает центральную лигатуру; в момент пересечения артерии культя ее сокращается и уводит эту нить под связку; ассистент не должен этому препятствовать; он должен как бы "сопровождать" нитью смещающуюся культю и только после этого, удерживая концы лигатуры на весу, обрезать их, оставив достаточные "усики";

– если все же возникает кровотечение вследствие соскальзывания лигатуры или отрыва артерии, то ассистент должен немедленно пережать печеночно-двенадцатиперстную связку I и II пальцами левой руки, введя II палец в сальниковое отверстие под нее и положив I палец поверх связки так, чтобы ощущать им пульсацию печеночной артерии (рис. 93); правой рукой он в это время осушает рану и всемерно помогает хирургу;

93 Прижатие печеночной артерии к печеночно-двенадцатиперстнои связке.

– перед перевязкой пузырной артерии ассистент вместе с хирургом должны убедиться в том, что в лигатуру не попадает правая печеночная артерия, которая нередко в виде дуги располагается впереди правого печеночного протока и лежит под брюшинным листком шейки пузыря;

– после пересечения пузырной артерии шейка пузыря как бы "освобождается от узды" и легко отходит от печени, что является характерным признаком пересечения именно ствола пузырной артерии, а не только передней ее веточки.

При выделении пузыря ассистент с помощью печеночного зеркала, расположив его рядом с ложем пузыря, показывает хирургу ткани, связывающие пузырь с печенью, в которых нередко проходят тонкие желчные протоки и кровеносные сосуды. Они подлежат лигированию. При остром холецистите пузырь обычно легко и быстро вылущивается, ассистент вкладывает в пузырное ложе хорошо отжатый компресс, пропитанный горячим изотоническим раствором натрия хлорида, и плотно прижимает его печеночным зеркалом на 2 мин для гемостаза. За это время извлекают салфетки, готовят дренажи и тампоны, осушают брюшную полость и подготавливают рану к зашиванию. С влажного компресса все же натекает некоторое количество жидкости, и ассистент удаляет ее с помощью аспиратора. После удаления компресса ассистент показывает хирургу развернутое ложе пузыря, отодвигая левую долю печени зеркалом и смещая вниз прилежащие ткани. При необходимости дополнительной перевязки или обкалывания кровоточащих сосудов помогает хирургу в этом, а если ложе зашивают, то, сближая руками ткань печени, помогает затянуть непрерывный шов. Для правильной установки дренажа и марлевых тампонов ассистент смещает прилежащие органы и ткани, обнажая подпеченочное пространство так, чтобы были видны культи протока и артерии, правый край печеночно-две-надцатиперстной связки, край двенадцатиперстной кишки и ложе пузыря на всем протяжении, и удерживает инструментом от смещения концы введенных дренажей и тампонов, пока хирург укладывает их в нужное положение.

При операции по поводу хронического холецистита выделение пузыря из его ложа нередко сопровождается значительными трудностями в связи с наличием плотных рубцовых тканей. Ассистент должен обеспечить хирургу очень хорошую видимость для постепенного "шаг за шагом" выделения пузыря из рубцов, чтобы не вскрыть его просвет и не повредить ткань печени. Облегчает работу гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина.

Удаление пузыря от дна производится при плотном инфильтрате в области шейки (в случае поздней операции при остром холецистите) или при выраженном рубцевании, препятствующем безопасной препаровке и выделению ее элементов. Выделение пузыря из его ложа при неперевязанной пузырной артерии сопровождается значительным кровотечением, а легкое вылущивание пузыря из ложа в таких случаях часто не удается.