Шрифт:
Назначение статинов
Статины назначаются при отсутствии противопоказаний всем пациентам с:
• ИБС,
• атеросклеротическим поражением артерий,
• наличием факторов риска ССЗ.
Целевой уровень холестерина определяется степенью сердечнососудистого риска.
Риск ССЗ при отсутствии клинических проявлений атеросклероза оценивается по шкале SCORE, которая определяет риск смерти от сердечнососудистых заболеваний в ближайшие 10 лет.
Учитываются 5 основных параметров: пол, возраст, курение или отсутствие этой привычки, уровни общего холестерина и артериального давления.
При полученном значении по шкале SCORE:
• < 1 % определяется низкий риск,
• от 1 до 4 % – умеренный риск,
• от 5 до 9 % – высокий риск,
• 10 % и выше – очень высокий риск.
К категории очень высокого риска относятся пациенты с:
• ИБС;
• атеросклерозом периферических артерий с клиническими проявлениями и/или наличием атеросклеротических бляшек со стенозом 50 % и более;
• перенесшие ишемический инсульт;
• страдающие сахарным диабетом 2 типа с поражением органов-мишеней и/или имеющие один из факторов риска (курение, АГ, дислипидемия);
• пациенты с ХБП и СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2;
• пациенты, имеющие значения по шкале SCORE > 10 %.
К категории высокого риска относятся пациенты с:
• наличием необструктивной (стеноз 20–40 %) атеросклеротической бляшки любой локализации;
• одного или нескольких выраженных факторов риска, например, артериальной гипертензии с высоким уровнем АД > 180/119 мм рт. ст. или значительной дислипидемии;
• пациенты с сахарным диабетом без поражения органов-мишеней и без ФР;
• пациенты с ХБП и СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2;
• пациенты, имеющие значения по шкале SCORE от 5 до 9 %.
К категории умеренного риска относятся пациенты со значениями по шкале SCORE от 1 до 4 %, низкого риска – <1 %.
Целевые уровни липидов:
Очень высокий риск: ОХС < 4,0 ммоль/л, ХсЛПНП < 1,5 ммоль/л.
Высокий риск: ОХС < 4,5 ммоль/л, ХсЛПНП < 2,5 ммоль/л.
Умеренный риск: ОХС < 5,0 ммоль/л, ХсЛПНП < 3,0 ммоль/л.
Низкий риск: ОХС < 5,0 ммоль/л, ХсЛПНП < 3,0 ммоль/л.
Триглицериды < 1,7 ммоль/л.
До начала лечения и через 1 месяц после назначения статинов необходимо провести б/х анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, КФК, липидный спектр), чтобы оценить эффективность терапии и выявить возможное развитие осложнений. Если уровень АлАт, АсАТ > 3 верхних границ нормы и/или КФК > 5 верхних границ нормы лечение статинами нельзя начинать, если оно проводится – прекратить.
Начальная доза статина определяется клинической ситуацией.
При любом варианте ОКС независимо от уровня липидов крови назначаются максимальные дозы статинов: аторвастатин 80 мг или розувастатин 40 мг.
При стабильной ИБС, очень высоком сердечно-сосудистом риске начальная доза аторвастатина 20–40 мг, розувастатина 10–20 мг.
При отсутствии клинических признаков атеросклероза и высоком сердечно-сосудистом риске начальная доза аторвастатина 20 мг, розувастатина 10 мг.
После назначения дозы статинов титруются до получения нужного результата.
При недостаточной эффективности статина целесообразно добавление к терапии эзетимиба 10 мг/сут.
При наличии противопоказаний к статинам или их непереносимости эзетимиб может быть назначен в виде монотерапии.
Информация по остальным разделам медикаментозного лечения ИБС в достаточном объеме представлена в специальной литературе, поэтому не будем подробно останавливаться на них в данном руководстве.
Миокардит
Диагностика и лечение миокардита рассмотрены в главе «ОСТРАЯ БОЛЬ В ГРУДИ».
Хронический перикардит
Для лечения хронических идиопатических перикардитов обычно используются НПВС. Самые большие сложности для лечения представляет рецидивирующий перикардит, который может быть интермиттирующим (с бессимптомными периодами без применения терапии) и непрерывным (прекращение противовоспалительной терапии приводит к возникновению рецидива). При неэффективности НПВС назначают глюкокортикоиды, если и это не помогает – колхицин, азатиоприн или циклофосфамид, внутривенные иммуноглобулины, анакинру (селективный блокатор интерлейкиновых (ИЛ-1) рецепторов). Лечение таких пациентов осуществляется в кадиологических отделениях. При перикардите, развивающемся на фоне заболеваний соединительной ткани, аутореактивных процессов или уремии назначают глюкокортикоиды.